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彭迎财伤科论文

百变佳人2019-09-20 08:36:09

中医高手,在于民间。奇方妙法,功效独特。


疑难杂症,世界认为,中西无治。民间妙招,却能治愈。为了弘扬祖国民间医学的特效医术,给患者带来早日康复。解脱烦恼,免花冤枉钱。   

 

彭迎财,出生在中医世家,从小受长辈的熏陶,产生了对中医的热爱。92年进入到高等中医学院,毕业后,深受三位国家级名老中医的真传。还拜学数十名地方民间土医,具有一定中医天赋,通过十余年临床刻苦研究,还收藏清朝时期的七百余本古籍医著。另收现代万余名老专家教授的经验奉献资料,结合电脑科技自创一套名为中医计算机咨询宝库。本套咨询宝库内含对一千余种疾病有问必查,也就是说:有了这套系统之后,你在帮人看每种病的时候就相当于有许多专家在指点你了。因为个人的智慧是太有限的,有了它的帮助你的治疗效果绝对会超出数十倍。比如来了一位高血压患者,我们只要在系统上输入高血压三个字,系统就会跳出高血压的文件夹、然后打开文件夹就可以看到总论、秘方参考、验方参考、病案参考、林正分类等等。

 

比如:

a肝阳上亢型。 主证:眩晕头痛,耳鸣,每因烦劳或恼怒而症状加剧,面红目赤,急躁 易怒,口干口苦,尿赤便秘,舌红苔黄,脉弦数。 治法:平肝潜阳,清火熄风。

 

b阴虚阳亢型。 主证:眩晕头痛,腰膝痠软,耳鸣健忘,五心烦热,心悸失眠,舌质红, 苔薄白或少苔,脉弦细数。 治法:育阴潜阳。

 

c阴阳两虚型。 主证:眩晕头痛,耳鸣如蝉,心悸气短,腰痠腿软,夜尿频多,失眠多 梦,筋惕肉瞤,畏寒肢冷,舌淡或红,苔白,脉沉细或细弦。 治法:育阴助阳。

 

d痰湿壅盛型。 主证:眩晕头痛,头重如裹,胸闷腹胀,心悸失眠,口淡纳呆、呕吐痰 涎,舌苔白腻、脉滑。 治法:祛痰化湿。比如你帮他诊断下来的结果是属于哪一型的,只要在他的旁边打开治疗文件夹里面就有专家教授特效经验方照抄即可。包括中医的病因、病机、症候分型、八纲病症、六霪病症、气血精液病症、经络病症、脏腑病症、脏与脏之间病症,腑与腑之间病症、三交病症。还收集了千余种中药的性味归经以及功能主治、同时也收集了千余首较有特效的古籍经方。还有对每个穴位的寻找定位,功能主治等也可查询。我现对内科、妇科、骨伤科、皮肤科、心脑血管、五官科,以及多种奇难杂症有深入独到之处,对五百余种疾病有问必答。

   

彭氏在长期的医疗、交流、科研工作生涯中,逐渐形成了自己的学术思想和流派特点。他崇尚易医学派,注重护养脾胃,较完整地继承了石氏伤科的特色。临床上,他精于辨证,善于调治。在治疗颅脑损伤等外伤性疾病时,主张“瘀阻经络,从肝论治”;对于脊椎病等伤科内损病、杂病又多用“临证三辨,衷中参西”的方法。治疗骨折,在分早、中、后三期基础上,予以“摸、整、稳、运、治、调”六法;治疗脱位,他强调“一清、二巧、三稳定的”原则。他对李东垣内伤发热学说的研究有独到的心得,认为:火有虚实,治分补泻。伤损以后虚实夹杂,常有火热之象,如痰瘀互结,瘀而化火,此乃实火,治宜清化火热;如脾胃虚损,升降失调而致热象,此为虚火,治宜扶养正气。他认为:瘀久必兼水湿,常用益气、泻肺、逐瘀、峻下、渗湿、温阳六法。“以气为主,以血为先,痰瘀同治,脾胃并养,内(损)外(伤)兼顾,调治结合”的观点已成为其学术思想和临床经验的核心。

 

迎财擅长医治各类脑病和脊椎病,对脑外伤、脑瘤、颈椎病、腰椎病、骨髓炎、骨囊肿、血栓闭塞性脉管炎、骨折不愈合、骨质增生、骨质疏松及各类风湿痹证有较深入的研究。学术精华

 

一、崇尚易医学派,继承石氏伤科特色彭氏崇尚易医学派,并成为其学术思想形成的重要来源。他祖中师承石氏伤科,继承发展了石氏“以气为主,以血为先”的学术观点。

 

彭氏临床立方用药,注重涵养脾胃,遵循“以胃气为本”之大法。他十分推崇薛己“治病求本,务滋化源”之说。后人云“化源即生化之源,人体后天生化之源,当属脾胃之元气,土为万物之母,非土不能生物,惟土旺则万物昌盛,人体诸脏方能得到滋养,生气才能盎然勃发”。这些论述深刻阐明了化源之理。张元素曰:“胃者,脾之腑也……人之根本。胃气壮则五脏六腑皆壮也。”并说:“五脏更相平也,一脏不平,所胜平之,此之谓也。”故云:“安谷则昌,绝谷则亡,水去则荣散,谷消则卫亡,荣散卫亡,神无所居。”又仲景云:“水入于经,其血乃成,谷入于胃,脉道乃行。”故血不可不养,卫不可不温,血温气和,营卫乃行。可见温养脾胃意义之重要。李东垣是易水学派的重要一家,他亦认为:脾胃是滋养元气的源泉,是精气升降的枢纽,内伤脾胃则百病由生。指出:“真气又名元气,乃先身生之精气,非胃气不滋之。”“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归胃,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为元者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也。”“地气者,人之脾胃也。脾主五脏之气,肾主五脏之精,皆上奉于天,二者俱主生化之奉升浮,是知春生夏长皆从胃中出也。”又曰:“胃病则脾无所禀受,故亦从而病焉。”这正如《吴医汇讲》中阐述的“脾胃伤则出纳之机失其常度,而后天之生气已息,鲜不夭札生民者”。薛己指出:“血生于脾,故云脾统血,凡血病当用甘苦之剂,以助阳气而生阴血”,“血虚者,多因脾气衰弱,不能生血,皆当调补脾胃之气。”他认为,脾是统血行气之经,脾胃是气血之本,气血之生化以中焦脾胃为源,生血必以调补脾胃之阳气为先,对于阴虚亏损之证,首重脾胃之气。临床上,彭氏常用补中益气汤合六味地黄丸治愈因脾胃虚弱,又久而及肾,阴血不生之骨伤疾病,如股骨头缺血性坏死。某些病例,叠用活血化瘀、祛痰通络而不效,乃至施行血管移植手术未能治愈,运用调补脾肾之法而取得满意疗效,可谓是他实践易水学说的一个验证。


彭氏临证,还十分重视气、血、痰、瘀的辨证。《素问·调经论》曰:“人之所生者,血与气耳。”并曰:“血气不和,百病乃变化而生。”彭氏伤科“以气为主,以血为先”的理论思想正是基于此而生萌的。彭氏提出伤损及气有虚实,当以气虚为主,治宜益气行气,补气养气之味中辅以行气消导之品,使益气而不滞。他擅用黄芪、党参,健脾胃以养气之源;亦常以附桂、鹿角,温肾以壮气之本。温补之中,亦不忘行气消导,配辅青陈皮、延胡索、软柴胡、炒枳壳之类,益气行气,通调一身之气机。临证论治,他常说:治伤必先治血,即使失血病人亦不忘活血。四物汤可补血活血,他根据不同证候及病位,随证变换,化裁运用古方,如血府逐瘀汤加减方、桃红四物汤加减方、补阳还五汤加减方等,其疗效卓著。临诊他循“痰瘀兼治”的原则,常在教学中引用《仁斋第五卷674直指》所论“气血平和,经络畅则痰散而无,气脉闭塞,脘窍凝滞,则痰聚而有。”他认为,痰为百病之源,五脏皆可有痰病,痰瘀每易互结,痰之所生亦责之脾胃。故治痰瘀亦以调脾胃为大法,于方中常配合运用半夏、南星、白附、僵蚕、葶苈子等祛痰散结,以大黄祛瘀涤腐,推陈致新。

 

二、精于辨证,善于调治彭氏认为,辨证乃医治疾病之前提,亦是一项基本功,不可疏于研习。而调治则是中医治病必求其本的体现。他强调辨证仍当信守四诊八纲,善于将四诊所及参于八纲辨证,灵活应用,达到证因脉治,有条不紊。

 

关于望诊,他突出四点。其一,突出望“神”,神,即神气。《灵枢》曰:“神者,正气也。”“何者为神?岐伯曰:血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”《素问》中也曾曰:“得神者昌,失神者亡。”“天食人以五气,地食人以五味,五气入鼻,藏于心肺……五味入口,藏于肠胃……味有五道,以养五行,气和而生,津液相生,神乃自生。”“根于中者,命曰神机,神去则机息。”综上《内经》所云,神乃正气,由五谷化成,其功能是决定人的精神活动,调节全身和脏腑活动。彭氏通过望神来观察人的精神状态和面色的变化,以此来判明人的健康与否及患病的轻重、预后等。其二,突出望全身与望局部相结合。望全身是根据伤科疾患的特点,分清外损内伤。外损起病急,多有痛苦状;内伤多虚象,中气不足。望局部是观察伤患处的肿胀、畸形、色变等。其三,突出望舌苔,舌质偏紫者,属血瘀;苔腻偏白者为寒湿,偏黄者为湿热;苔薄少津质红者属阴虚;舌胖边有齿痕属气虚等,这些在伤科临床均不乏实例。其四,注意望咽喉。


彭氏认为咽喉能反映出疾病的虚实及正气的盛衰。实证时,咽喉多色红充血,如见喉壁糜烂而少痛者,多为痰瘀热毒化火;如见乳蛾肿大,痛而失音者,多为风热侵袭。虚证时,咽红色淡,如见喉壁滤泡遍布者,多为正气虚弱或胃气不足,如见干痛少津者,多为肾精匮乏。

 

闻诊要注意闻气味,尤以口气为重要,口气味较重,多属肝胃不和,湿热内蕴。重视听声音,是伤科临床中的基本技能。不仅通过听声音,善于辨别损伤部位和性质,是骨折抑或筋伤,还要善于闻其声知其病之轻重,体之盈亏。如筋之摩擦音,若为弹响声,多属急性筋膜滑囊炎症;局部筋结肿大疼痛,若为流砂声,局部肿痛,多为筋撕裂;若为捻发声,则多为肌筋膜炎。

 

问诊十问时,他尤其注意对二便、夜寐、胃纳等的询问。他认为这些反映了一个人的基本生活素质状况。便溏不臭者,多属脾虚失运,宜用资生丸培土健中;便溏而臭,且色较深者,是虚中夹实之证,多属脾胃虚弱,湿热内结,宜用参附败酱散加鸡内金、砂蔻仁,攻补消并用。彭氏在总结多年来调治不寐证时说:失寐而呈热象火旺的病人,须分辨肝火、相火、心火。肝火者,多伴目涩口苦,头胀头痛,用龙胆泻肝汤主治;相火者,多伴心烦盗汗,头晕耳鸣,用知柏地黄丸治之;心火者,多伴口苦心烦,舌红脉数,用黄连阿胶汤(或交泰丸)为宜。

 

切诊中,彭氏突出了摸伤患局部及脉诊。他常告诫学生:伤科临诊千万不能因为应诊病人多而疏漏伤患部和脉诊。手摸方能心会,熟练方可生巧。骨折、筋伤、内伤的临床诊断,离不开摸伤患部,这是中医伤科的基本功,也是常规检查。中医伤科区别于西医骨科而显示其特长之处,就在于整体调摄和辨证施治,而这些都离不开候脉,所以一个好的伤科医生,既要摸伤患部,也勿忽视脉诊。除了以三部九候之象辨五脏之变外,还注重左右脉象相互比较来辨脏腑、气血的羸弱。他说:气血调和,正气内守则脉象平和,过旺过虚均是病候,如寸关过旺则为邪实,尺部过弱则为虚劳。他认为:痰瘀化火多呈滑数脉;痰瘀互结多呈弦滑脉;脾胃虚弱多呈细弱脉;气虚伏火上炎多呈滑数脉。失寐多梦脉弦滑,其脉候寸部过旺者,为心火旺,宜清心火;其关部过旺者,为肝火旺,宜泻肝火;而左右尺部均呈沉细,则为肾阴不足、心肾不交,宜养肾阴交心肾。

 

彭氏指出:“治”,是治病,是治其标;“调”,是调正,调人之阴阳气血脏腑经络,是调其本。

 

正如《素问·至真要大论》篇中曰:“谨察阴阳所在而调之,以平为期,正者正治,反者反治。”《灵枢·邪客》篇中曰:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去邪。”故“调治”包括了扶正与祛邪两个方面,体现了中医的整体观。

 

彭氏认为:调治的初级形式是治,即治标;而调治的高级形式是调,即调本。其基本思维逻辑是以“急则治其标,缓则治其本”的方针来确立的。临床上,就有了以“开路方”治“标”,“基本方”治“本”的调治方法。例如,损伤后急性期、脊柱骨折或其他脊柱病造成脊髓受压的。病人,初诊时,多有内风阳亢、气机阻滞。肢体水肿,呈阳明经证或阳明腑实证的特点,“开路方”辨证而选用承气汤、葶苈大枣汤、甘遂散、犀角地黄汤、白虎汤等。待“标”证解除,再选用地黄饮子加减方或血府逐瘀汤加减方等“基本方”来调“本”。

 

调治,有快速调治与慢速调治。酌情掌握调治节律,也是调治成败的关键。该慢而快,欲速则不达;该快而慢,则贻误治愈时机。故疾病的早期宜快调治,中后期宜慢调治,如摒伤或肋间神经炎等致胸胁痛,早期重用清热解毒类药,利水消肿,达到迅速镇痛效果;后遗症期,则用柴胡疏肝散或金铃子散等疏肝理气,活血化瘀,逐渐瘀祛气行,通则不痛。故疾病初期治“标”阶段宜快调治,疾病后期调“本”阶段宜慢调治。“开路方”多属快调治,“基本方”多属慢调治。

 

彭氏临床调治模式,是融传统中医理论、现代科学实验和长期临床经验为一体。其中,以多路分流,多极调治的方法最具代表性。骨折及外伤性软组织疾病初期,多夹有痰湿内阻,常用活血行气药合三仁汤,以杏仁、蔻仁、砂仁共起宣通化浊,使痰湿从上、中、下三焦分消;脊柱病的很多患者有便溏症状,用猪苓、茯苓以应《金匮》中利小便而实大便的方法;脊髓型颈椎病周身水肿的病人,以调气通髓汤加减,方中以葶苈子、大枣泻肺利水,黄柏、川牛膝利湿浊下行,川军泻下涤肠,从多路而解浊水。上述多路分流治法体现了辨证调治的灵活性。同样,彭氏在临床应用多极调治方法时,也是活用多变。活血化瘀法中,有加益气药,从调气而治血瘀,如补阳还五汤加减方治脑外伤后遗症;有加疏肝药,从疏理而治血瘀,如血府逐瘀汤加减方治束胸感明显的脊髓型颈椎病;有加化痰药,从化痰而治血瘀,如用桃红四物汤合二陈汤加减方治胸胁挫伤。调治脊柱病,有从益气法、活血法、化痰法、清咽法,有从抑制炎症介质的方法,也有从抑制软骨细胞向成骨细胞演化,阻止骨化进程的方法等多极化调治。

 

基础科研对“辨证调治”亦具有指导意义。彭氏在实验中证实了退变椎间盘中降解酶、炎症介质等释放的多少与椎间盘病变的病人临床症状的轻重成正比,为伴有痰火血瘀型颈椎病的新辨证类别的确立,提供了理论依据。对于这类患者,常运用云南白药、麝香保心丸、珠黄散合用的新治法,原因亦在于实验证明了麝香、珍珠粉、牛黄、白药等有抑制降解酶、炎症介质等释放的作用,促进退变椎间盘病变的炎症消退。临床使用,对该类型颈椎病患者的治愈率达90%以上。

 

总括彭氏调治学说,“治”偏于治标,“调”偏于治本。两者相辅相成,关联互补。临诊运用,常常寓治于调中,寓调于治中。彭氏常用的调治方法可归纳为四大类:第一类,从病因而施调治。其病因包括了外因———风、寒、暑、湿、燥、火之六淫;内因———喜、怒、忧、思、悲、惊、恐之七情;以及跌扑损伤之不内外因等。第二类,从六经辨证而施调治,如颈椎病,项背强,汗出恶风者,从太阳而治,桂枝加葛根汤主之;类风湿关节炎发作期,热结在里,关节红肿势盛,表里俱热,却时时恶风、口渴者,乃阳明证兼气阴亏虚,白虎加人参汤化裁而治。第三类,从三焦调治,如前例三仁汤从三焦而解湿浊。第四类,结合科研成果而施调治。其正如张景岳所说:“夫所谓调者,调其不调之谓。……邪气在表,散即调也;邪气在里,行即调也;实邪壅滞,泻即调也;虚羸困惫,补即调也;由是类推,则凡寒之、热之、温之、消之、升之、降之、抑之、举之……等皆调气之法也。”三、瘀阻经络,从肝论治外损内伤,气滞血瘀,阻于经络,从肝论治,也是彭氏学术思想中一个重要的、推陈出新的调治原则和治疗方法。胡廷光在《伤科汇纂》中说:“《医宗金鉴》曰:凡跌打损伤坠堕之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主,盖肝主血也。故败血凝滞,从其所属,必归于肝。”彭氏遵古训,以实践带动指导临床,为颅脑损伤等外伤后气滞血瘀、瘀阻经络的疾病探索和积累了从中医中药治疗为主的、有效的治疗经验。

 

脑于颅内,精髓汇聚,纯正无邪。人的十二经、十五络之气血皆会于此。彭氏认为:颅脑损伤,初期瘀血内阻,精髓错杂,严重者蓄瘀攻心,内扰神明,致使精髓不通,气机逆乱,而出现昏厥血瘀气闭之证。若瘀血化热,则神昏而有高热、抽搐。如系开放性损伤,或伴有颅内出血,则表现为气血双脱的虚象。初期属轻伤者,多为气滞瘀阻,肝经不疏,肝气横逆,生火侮土而犯脾胃,导致升降失调,清阳不升,浊阴不降,而上蒙清窍。后期由于内伤日久,或失于调治,造成瘀血内蓄,气滞血瘀,导致脏腑虚损。这一阶段,往往虚实相兼。其虚有二:一是脾胃虚弱,运化无能,生化之源亏损,营卫失调,气血不能外荣,此为《素问·痹论》之谓“痹久入深,营卫之行涩,经络失疏”。二是肝肾不足,水不涵木,水火不济,导致心肝火旺,心肾不交或肾阳虚弱,火不归源,此便是张景岳所谓“瘀久有所留脏,病久致羸”。故初期气滞血瘀,阻于经络时,宜理气疏肝,活血化瘀,使脉络通畅,瘀祛血行;后期为瘀血未祛而又脏腑虚损的虚实夹杂期,则在调补脾肾的同时,不忘疏肝消导,使肝气调达,脾肾皆调,脏腑复健。故临床应诊用药,应始终围绕一个“肝”字。初期昏迷不醒时,血瘀气闭者,治以宣通开窍;痰热阻窍者,治以清热豁痰开窍;高热惊厥者,治以清热镇痉开窍;阳泄欲脱者,治以回阳救逆;孔窍出血者,治以活血止血。分别用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹(或神犀丹)、独参汤(或参附汤)、云南白药合三七粉(或仙鹤草汤),并灵活选加疏肝类药味。清醒后,再根据不同的临床表现,辨证分为肝胃不和、肝风内动、瘀阻经络等几类。症情重者,用藜洞丸(或夺命丹)。肝胃不和之头痛、恶心、呕吐等,宜升清降浊,用柴胡细辛汤加太乙紫金丹(或左金丸);肝风内动之头痛、眩晕,伴肢体抽搐治宜平肝熄风,用天麻钩藤饮;瘀阻经络之头痛头晕,面目瘀紫青肿等,治宜化瘀疏经宣散,用柴胡加防风芎归汤。对诊断明确的颅内血肿,治宜益气化瘀、疏肝通络,用柴胡、细辛加补阳还五汤。损伤后期,脾胃虚弱,中气不足者,治宜补中益气,健脾和胃,并佐以疏肝和营,用补中益气汤加白芍等;肝肾亏损者,治宜滋肾平肝,用杞菊地黄丸(或左归丸);如肝肾阴亏而致肝火上炎,宜清泻肝火,用龙胆泻肝汤合大补阴丸加减;如宿痰瘀阻肝经久而兼气血亏虚者宜逐瘀散结,疏肝养血,用藜洞丸合十全大补汤加柴胡、枳壳等,肝气犯胃,恶心呕吐者,宜疏肝和胃,用左金丸;脾虚湿困者,宜健脾燥湿,佐以调达,用参苓白术散加柴胡等药。

 

综上所述,彭氏继承和发展了前师“跌扑损伤,败血必归于肝”的观点,临床发挥更是独具匠心,对瘀阻经络不同阶段表现出肝火、肝热、肝郁、肝瘀、肝虚等证分别以泻、清、疏、解、化、补等法治之。治瘀以肝经药物为主,尤善用柴胡。如治头部内伤的柴胡细辛汤加减方;治颅内血肿后遗症的补阳还五汤加柴胡细辛汤方;治胸腹部内伤的复元活血汤与和营通气汤;治会阴内伤的柴胡桔梗汤;治脊髓型颈椎病的血府逐瘀汤等,诸方中均用柴胡。彭氏常以前师学说启发学生:柴胡乃和解之药,能升能降,通肝胆之经,只要善于使用,上中下三部之病均宜入方,为医治内伤之要药。

 

《素问·至真要大论》曰:“疏其血气,令其条达,而致和平。”彭氏“瘀阻经络,从肝论治”的思想,以及在这一学术思想指导下的以中医中药治疗颅脑损伤的临床实践和成功经验,是《内经》中这一理论的充分体现和生动写照。

 

四、临证三辨,衷中参西彭氏主张辨证与辨病、辨型相结合;宏观辨证与微观辨证相结合;辨证与基础实验、现代诊察手段相结合的原则。

 

证,是疾病处于一定阶段时病因、病位、疾病性质和正邪力量对比等各种因素的综合反映。

 

辨证是运用中医理论,通过望、闻、问、切四诊,详尽地了解临床症状和体征,通过去粗取精,去伪存真,由表及里,由此及彼地综合分析,归纳总结而得出的结论。“辨证”是“论治”的前提,“论治”是“辨证”的目的。辨是为了治,是为了更好地、有效地治好病,辨出的证应力求准确。

 

在科学技术和现代医学飞速发展的今日,取之科技成果和现代医学成果为我所用,使中医的“辨证论治”更趋完善,也更能体现中医的整体观,使“治病求本”之“本”更能全面地被揭示。

 

彭氏认为:辨病,是对局部病理状况的辨识;辨证,是对全身状况的辨识。两者的结合,使对疾病的认识和治疗更精确化,经常在辨证结合辨病的同时,还结合了辨该病的分型,即与辨型相结合。例如,在颈项强痛症中辨出颈椎病后,再根据症状的不同表现,分清该病种的分型,有颈型、神经根型、交感型、椎动脉型、脊髓型等,在此基础上,将其症状按中医的四诊八纲进行辨证,辨明中医的辨证分类,如椎动脉型颈椎病中有气血不足型、痰阻血瘀型、肝肾亏虚型等,而脊髓型颈椎病又有痉证和痿证之分。这样的结合辨证过程,使疾病从症、病、型、类逐个分辨清楚,对疾病的认识逐渐深化,治疗用药更有针对性,更能有的放矢,其疗效也更加显著。如分别用血府逐瘀汤加减方和地黄饮子加减方治疗脊髓型颈椎病痉证和痿证,其疗效与常规疗法相比,有显著的统计学差异。

 

彭氏指出:辨证较之辨病更加精确,是因为辨证使得患病的机体由最适合于它的药物来治疗,使不良反应限制在最低限度,机体容易接受。“颈痛灵”治疗颈椎病的疗效是肯定的,但有的病人饮后即呕。且该药对病人所表现出来的千变万化的证候也非完全合适。临床上,我们能经常看到这样的实例。

 

对于宏观辨证与微观辨证的结合,辨证与基础实验、现代诊察手段相结合,彭氏也是倍加推崇,并在临床上广泛地采用。就以诊治颈椎病为例,在颈椎病诊察过程中,他通过观察咽喉部的红肿炎症情况,从其色、肿的状态程度,了解其属虚属实及炎症程度,来判断颈椎间盘中炎症介质、降解酶等释放的量,检测其颈椎病病变的程度、预后,制定相应的治疗方案。在治疗椎间盘病变的病人中,较高频度地使用了安宫牛黄丸、牛黄醒消丸、七厘散、麝香保心丸、珠黄散等,是因为他在科学实验中发现了该类药可通过缓解椎间盘炎症、水肿而达到利咽消肿、活血化瘀、调髓通督的目的。临床使用后,疗效确实优于其他治疗药物。在椎间盘突出症治疗中,在辨明其分型和辨证类别后,对于核磁共振摄片显示有单节椎间盘突出或脱出,造成脊髓受压者,往往加入石见穿、京三棱、蓬莪术等药味以活血通髓,减轻脊髓受压征象;对多节椎间盘膨隆造成周围组织炎性变者,引入麝香、牛黄、水牛角、琥珀粉等药物调髓通窍,缓解炎症;对椎间盘突出合并有黄韧带肥厚、后纵韧带钙化的病例,加入威灵仙、昆布、海藻、川芎等药以活血软坚,延缓韧带钙化。

 

彭氏“临证三辨,衷中参西”的思想已成为其学术思想中一个很具时代特色的标志性部分。

 

临证特色

 

一、外伤论治,强调明辨机理,巧用手法外伤一症,不论骨断、筋伤、脱位,彭氏治之既遵历代前贤所论之法则,又有所发挥。临证倡导三期辨证,内外合治,主张辨病与辨证相结合;传统理论与现代医学相结合;因病因人制宜,多种中医药疗法相结合。在治疗方法上,坚持石氏伤科“以气为主,以血为先”的学术思想,做到手法、方药、针灸、导引等多种方法并行。外用手法以整筋骨之移位,内服方药以调节气血之虚实,辅以针灸、导引、敷药更使骨正筋柔,肿消痛减。

 

手法为治伤之首务,彭氏强调医者须“明辨机理,巧用手法”,做到“机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出”,“法之所施,使患者不知其苦”。所谓明辨机理,不仅要“知其体相,识其部位”,了解损伤局部的解剖结构,更应“明”损伤之性质、程度、特点,“明”患者体质之强弱虚实,“明”具体之整复方案。而后才能成竹在胸,巧用手法。

 

(一)摸、整、稳、运疗骨折此四法实为治疗骨折的四个基本步骤,具体体现了中医伤科学动静结合、筋骨并重、医患合作的治疗原则。

 

摸法:即手摸心会之意,为整骨前及整复过程中所采取的必要诊断方法。摸诊具有X线等现代诊断技术所不能取代的作用,尤其对不完全骨折、裂纹骨折、无移位骨折等而言,更是如此。彭氏认为临证运用摸法,须细致、全面,细心体会指下感觉。

 

一为摸损伤局部,包括“摸形”、“摸痛”、摸异常活动与骨擦音、摸患肢之功能障碍等。摸形指仔细触摸损伤局部有无肿胀、畸形,有无“骨断骨碎、骨歪骨正”之症,确实了解骨折断端在体内之方位。摸痛指检查局部有无压痛、叩击痛,以准确判断骨折的部位与范围。如指下触及肢体有异常活动和骨擦音,则是诊断骨折的确切依据。

 

摸相关部位,医者临证除了要摸诊损伤局部之外,亦要根据病情特点,触诊有关部位以判断是否伴发其他损伤。如尺骨上1/3骨折易合并桡骨头脱位。扭转暴力所致之胫骨下段骨折,有可能伴发腓骨上端骨折。只摸诊损伤明显之处,而无整体观念,势必造成漏诊失治而贻误病情。

 

一为摸比健侧肢体,比量其形态、长度、周径,藉此对伤侧作出明确诊断。

 

通过上述摸诊之法,掌握骨折局部的实际情况,并结合伤肢的X线征象,即可在头脑中形成骨折的立体概念,为骨折的整复作好充分准备。

 

整法:指整复移位骨折之法。各地医家所施均大同小异,总以正骨八法为纲,临床取效的关键在于合理巧妙地运用正骨八法。对临床上不需整复的骨折如青枝骨折、轻度成角骨折等,可不必强求复位,以免徒增损伤。

 

彭氏强调整复前必须充分作好准备工作,制定详实的整复方案,争取一次成功。施术过程中要胆大心细、手法有序、运用巧力。具体整复过程中要做到以下几点:安神:即安定患者神志,消除患者的紧张情绪。以取得患者的配合,使手法得以顺利实施。

 

知体:即“知其体相”之意,指医者须在整骨前及整复过程中通过摸诊及其他诊断方法了解骨折的具体情况,才能准确施术。

 

松筋:指通过手法揉摩或适当的麻醉方法以消除疼痛,松解软组织的痉挛,为骨折的整复创造条件。

 

顺势与巧力:指顺应骨折移位的方向,巧施手法,使之顺利复位。

 

彭氏临证施术之精妙,难于尽述,以下仅举几例,从中可见其疗伤手法之一斑。如治Colles骨折,善用折顶牵抖法。方法为:双手握腕,两拇指置骨折端,与助手作相对牵引,觉指下骨折断端分离有声,则骤然折顶,加大骨折成角,继之突施抖法,迅速使患腕掌屈尺偏,然后作夹板固定。即便为粉碎骨折者,运用此法亦可达到满意复位。对胸腰椎压缩骨折,常施急性复位法,使患者俯卧,两足吊起,徐徐悬空,加大脊柱背伸角度,于骨折部位轻轻按揉、缓慢压挤。此法运用得当,确有复位良效。单用手法难以复位者则借助器械以补手法之不足。如治疗成人股骨干骨折,常用持续骨骼牵引,辅以端挤提按手法,矫正侧方移位,然后以夹板固定。

 

稳:意指骨折复位后固定宜稳。夹板固定为彭氏常用之外固定法。其所用外固定物要求符合骨折部位之外形,扎带要捆扎有力,不松不紧。实施固定后要定期复诊,防止夹板松懈。

 

并主张同时应用敷药,一者外用敷药可以消肿定痛、舒筋活络,二者可使夹板与肢体更加附贴,产生更加稳固的固定效果。但重度肿胀者宜慎用,骨折不稳定者宜两周后使用。复位后骨折位置难以维持者常用持续牵引固定,如股骨粗隆间骨折的胫骨结节牵引,胫腓骨双骨折的跟骨结节牵引等。

 

运:指骨折后的功能锻炼。现已被视为骨关节损伤的基本疗法之一。适当的功能锻炼,可流通气血、祛瘀生新、促进骨折之愈合、恢复肢体之功能。伤后之运法既包括“运”全身之法,又有“运”患肢之法;既有“运”形体之练功法,又有“运”气机之吐纳法;既可自主练功,又可被动活动,同时亦可借助器械进行锻炼。“运”法虽多种多样,具体运用均应遵照以下原则:运动有时:指骨折固定后要早期、及时地进行练功。尤其是关节内和关节附近的骨折,以防止粘连,尽快恢复患肢功能。如肱骨髁间骨折在复位固定3~5日后,即可进行轻度的肘关节屈伸活动。

 

运动有序:指练功要循序渐进,根据骨折不同的转归阶段,选用适当的练功方法。活动强度、范围要由小到大,渐次增加。在骨折初期,患肢只宜做肌肉收缩运动,一般不做关节运动。

 

中期骨折端已初步稳定,可做轻度的关节活动。如肱骨外髁颈骨折,可以健手扶患肢前臂做小幅度的肩关节屈伸收展。前臂骨折可做小云手(但不做前臂的旋转活动)。骨折后期,骨折端已稳定,趋向临床愈合,此时可加大活动范围与次数。

 

运动有方:即按照动静结合的原则,采取适当的运动方法进行功能锻炼。不同的骨折,运动方法均有所宜忌,应禁做不利于骨折愈合的动作,如前臂骨折、胫腓骨骨折的旋转活动、股骨粗隆间骨折的髋内收活动等等。

 

运动有效:指练功应具有一定的强度,以确实起到锻炼效果,尽早恢复患肢的功能。

 

(二)路回峰转纳脱位手法实为回纳脱位最主要的方法。《伤科汇纂》云:“上不与接骨同,全凭手法与身功。”彭氏认为骨关节脱位的治疗须一清二巧三稳定。

 

“清”指明确诊断,明确影响复位的有关因素。根据患者病史症状,通过摸诊其特有体征,再结合X线照片检查,对关节脱位不难作出诊断。但同时须注意脱位是否合并有骨折及血管、神经损伤。

 

“巧”指施行手法复位,宜“巧”字为先,切忌使用暴力。要充分了解关节之解剖结构,运用生物力学原理,以达到“法使骤然浑不觉,患如知也骨已拢”。彭氏提出“路回峰转纳脱位”,常以原路返回的方法巧妙整复脱位。如治髋关节前脱位,患者腰麻下仰卧位,助手握患肢足踝部作拔伸牵引,医者以步带绕患肢大腿根部向外牵拉,即可轻易复位。又治肘关节后脱位,与一助手分别握患肢前臂、下臂,于肘关节伸直位做顺势牵引,及闻有入臼之声,屈曲患肘,复位即告成功。

 

“稳”指复位后宜固定患肢,使损伤之经筋得以愈合,否则易发生再脱位。固定时间一般为2~3周,同时可外用敷药,注意功能锻炼。

 

(三)归槽合缝理伤筋手法为治疗筋伤的有效方法之一,具有舒筋活络、归槽合缝、解痉定痛、调和气血之效。彭氏临床常用摸、比、按、揉、摩、推、拿、扳、压、旋十法,前三者为诊病之法,后者为疗伤之用。并强调施术过程中,应熟练掌握手法的轻重宜忌,动作要衔接,流畅自然,一气呵成。

 

“筋出槽”、“骨错缝”为筋伤之特殊类型,见于肌腱撕裂滑脱及关节轻度错位等证。手法运用得当,常收立竿见影之效。彭氏运用上述手法治疗此类病证,以“先近后远,以远带近”为治则。先以揉摩手法于损伤部位施术,以舒散气血、缓急止痛,然后运用扳、压等法,着力于损伤的远端,通过杠杆原理,作用于损伤部位,产生损伤局部的轻微运动,使离位之筋、错缝之关节归于原位。如治腰椎小关节紊乱症,先在腰部施点、按、揉、摩等手法,再令患者侧卧,医者一手扳肩,一手推臀,相对用力轻度推扳数次,使腰椎产生旋转活动至最大范围时,做一稳妥的斜扳动作,此时常可闻及“卡嗒”声,疼痛往往随之缓解。必要时再行扳腿按腰法及背法。骶髂关节错缝是腰腿痛的常见病因之一,彭氏常以过伸推扳法治之,方法为:先予患侧腰骶部行松筋手法,再令患者侧卧,患侧向上,医者一手握患肢踝部拉之向后,使患肢过伸,一手抵患侧骶部推之向前,有节奏地推拉数次,而后两手相对用力,骤然顿挫,此时可感关节复位有声,腰痛随即减轻。

 

二、火有虚实,治分补泻,常用扶养清化之法损伤后虚实夹杂,常有火热之象,热为温之渐,火为热之极,火常由内生,并有虚实之分。

 

虚火乃损伤之体,伤及脾胃,运化乏力,气血失其濡养,升降失司,久则气虚化火;水谷精气不化则津液不足,水不制火,从而导致阴火产生;气血乏源,津液亏损,则致精亏血少,阴液大伤,阴虚阳亢,则虚热虚火内生。损伤后脾胃失和是虚火产生之根本,正如李东垣《脾胃论》所述:“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”进而,李氏又指出“饮食劳倦,喜怒不节,始病热中”。热中乃脾胃内伤疾病中的热象,由“阴火”所致,阴火实指脾胃内伤所造成,多出现于脾胃内伤疾病的早中期,表现为气与火的关系失调,出现气虚、血亏、寒热偏胜、阴阳失调等情况。病机表现虽有多种,但主要为阴血、津液亏乏而致的虚火。①阳气不生,伏留化火:“胃虚则胆及小肠湿热生长之气俱不足,伏留于有形血脉之中,为热病。”“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行,则无阳以护其荣卫,则不任风寒,乃生寒热。”说明脾胃虚损,乃生阴火;(2)津伤血弱,内燥化火:《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“病人饮入胃,遂觉致脐下,便欲小便,由精气不输于脾,不归于肺,则心火上攻,使口燥咽干,是阴气大盛。”又曰:“饮食劳倦所伤,自汗小便数,阴火乘土位。”说明气不摄津、津液不足导致阴火产生。而谷气下流,湿火相合,酿成湿热者,则为虚中夹实。临床上虚火多见全身脾胃气虚以及局部的虚热征象,如肢体沉重、四肢不收、怠惰嗜卧、气短精神少等。虚火上炎则有牙痛、咽痛、喉痒或咽喉红肿,口干唇燥等诸多情况,舌质红淡,脉细数、滑细或弦滑。治则为扶养气机,健脾益气,可用升阳益胃汤或升阳散火汤。彭氏临床主张加用青陈皮、桔梗、枳壳,既升降气机,调和脾胃,又养而不腻,理而不散。至于损伤后之实火,既有七情之火,又有痰瘀互结,瘀而化火。李东垣曰:“凡怒忿、悲思、恐惧,皆损元气。夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也。”可见损伤之人,七情不安,心君不宁,而致心火亢盛。伤后血瘀化热伤津,津失输布,津不输布,炼液成痰;加之久病耗伤阴液,津伤而痰生。痰与瘀血搏结,滞留经络脏腑,继而化热生火。当然此火可出现自觉发热而体温不高或脉证不一的现象,正如《金匮》所云:“病人如热伏,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也。”此种实火,以清化火热为大法。七情之火宜清脾理胃,清心降火,方用知柏地黄汤加减;痰瘀之火则清热化痰,消瘀降火,方用丹栀逍遥散加减。

 

三、瘀久必兼水湿,治宜通调,常用六法瘀有血瘀、痰瘀,血与痰均与津液水湿有着不可分割的关系。生理状态下,津血同源,津液渗注于脉而为血液;病理情况下,痰瘀水湿更是密不可分。凡有所瘀,莫不壅塞气道,阻滞气机,从而三焦不通,津液不行,滞而化水生湿;津液输布受限,聚而成痰。痰瘀互结,又加重水湿津液的滞留。正如张景岳《质疑录》所说:“痰者,身之津液也。气滞、血凝,则津液化而为痰,是痰因病而生也。”可见,由于各种原因所致机体损伤或劳损,引起气滞、血瘀,皆能使津滞液停,化而为痰;而痰瘀阻塞气机,又加重水湿的停聚。“盖脾主湿,湿动而为痰;肾主水,水泛亦为痰。”故曰痰瘀、血瘀久则必兼水湿,水湿停滞又加重了痰瘀的生成。治疗以通调为主。“凡血证,总以去瘀为要。”“化痰者,必以调理气血,豁痰化浊为法。”损伤日久,如患处残留疼痛、肿胀、关节拘挛与屈伸不利,或皮肤不仁、肌肉萎弱、筋结成块等症,彭氏认为此皆气虚而为邪所凑也。或本虚标实,或虚实夹杂,故不可凡伤者均论之为血瘀,须知日久必有兼邪,痰瘀水湿夹杂而致。严用和《济生方》曰:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”陈伤或劳损之类,多有阳气虚衰不足、卫阳不固,故腠理空疏,易遭致风寒湿三气杂至流走经络、凝滞血脉,遂成痹证,病情也往往较为复杂。由于人体之经络发源于脏腑,气血之运行有赖于脏腑,若痹证迁延不愈,波及脏腑,亦将导致络道不通,气血运行不畅,水湿滞于脏腑,从而加重病情,调治亦较困难。故曰:及时温补脾肾,调和气血,是为“上工治未病也”。关于痰、瘀、水、湿,彭氏则尤重痰、湿二邪,认为伤损之后气血不和,痰湿每能凝滞经络。正如《仁斋直指》指出:“血气和平、经络条畅则痰散而无,气脉闭塞,脘窍凝滞,则痰聚而有。”在痰湿的论治中,彭氏结合损伤的特点,既重化瘀通络,又重调理气机,利水化痰。临床常用六大法则,现简述如下:益气利水,常用防己黄芪汤(《金匮要略》):防己、白术、黄芪、生姜、大枣、甘草。治疗对象以气虚湿重为主,能助卫气行水湿之邪。在骨伤科临床中,无论急慢性损伤,均有风寒湿杂至合并产生症状的现象,因此诊治风寒湿所致痹证,驱散风寒湿邪,是促进损伤肢体早日康复的重要内容。

 

泻肺或逐痰利水,用葶苈大枣泻肺汤或猴枣散。临床用于头部内伤,瘀阻于上,清气不升,浊气不降;或痰瘀交凝,症情笃重,神志不清。

 

逐腑利水,用承气诸方,常用于胸腰段骨折或脊髓损伤后形成的腹膜后血肿以及伤后阳明腑实或损伤后痉病、发狂。

 

峻下逐水,用大承气汤或大陷胸汤,治疗伤后昏厥,发狂或便秘腹胀。

 

临床上,泻肺或逐痰利水、逐腑利水、峻下逐水是以“开路方”治“标”为主。例如,损伤后急性期、脊柱骨折或其他脊柱病造成脊髓受压的病人,初诊时,多有内风阳亢、气机阻滞。肢体水肿,呈阳明经证或阳明腑实证的特点,“开路方”辨证而选用承气汤、葶苈大枣汤、甘遂散、白虎汤等。

 

淡渗利水,用猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石),用于伤后小便不利、发热口渴、呕吐、心烦不寐诸症,或治伤后血淋。

 

温阳利水,用苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、炙甘草),用于伤后脾虚不运,水湿内停,或用于伤后停饮所致的眩晕、心悸、喘咳诸症。

 

 四、顾护胃气,慎用苦寒之品薛己《正体类要》曰:“肢体损于外,则气血伤于内,荣卫有所不贯,脏腑由之不和。”说明外伤可损及气血脏腑,而脾胃损伤表现尤为明显。“调治以气为主,宜温补脾胃”是金元时代张元素开创的以脏腑辨证施治为特点的易水学派的学术特点。薛己私淑于李东垣,对易水学派的理论颇为推崇。他认为伤损在血,耗精在气,而脾胃为生化之本,因此,他将东垣的脾胃论与伤损的调治结合起来,形成了治伤以气为主,常宜温补脾胃的特点,在伤科临床上独树一帜。《正体类要》中列举了大量验案,证明作者的治疗原则是行之有效的。他指出,伤损之后,血凝瘀阻的原因有两个方面:一是气滞,一是气虚。气为血之帅,气行则血行,因此,不论气滞或气虚,均能造成营卫运行失畅,出现肿痛不已的结果。如只知伤后血瘀气滞,而妄用攻下,将引起许多变证。薛己十分反对这种庸医之道,他认为杖疮跌扑之证,“其气血已损,切不可再用行气下血之药。复损脾胃,则运气愈难,营于下而反为败症”。彭氏总结了薛己以温补脾胃为主的理论思想,倡导顾护胃气,慎用苦寒之品,认为这样有下列几个好处:①元气充沛,伤损自愈。临诊时凡遇已虚者必补,将虚者预补,单独用行气活血之剂者甚少,破气逐瘀之品更少,即使运用“下”法,也是寓以调补。有许多病例,单纯用补法即可取效。如内伤下血,认为是脾胃之气虚,用补中益气汤治疗甚效;外伤出血,则属脾肺之气虚,用八珍汤调服颇佳。②以补为攻,积瘀可去。陈伤瘀血深蓄,气血凝滞。此时正气已耗,脾胃受累,如再用攻法往往积瘀不去,宿疾加重,应当以调补为正法,以补为攻,则积瘀自去。“若伤后肿不消,表不退,气血虚也”。可用补中益气汤去升麻、柴胡,加木瓜、茯苓、芍药、白术,治之而愈。③壮补元气、推陈出新。若扑伤之后腐肉不溃,或溃而新肉不生,这些都是气血虚所造成的不溃不敛的残局,必须用大剂养血补气之品,以壮补元阳之气,方能推陈出新,使瘀腐遂去,新肉渐生。④邪正相搏,大补能救。

 

伤后如用寒凉克伐之品,耗伤正气,致脾胃虚弱,则伤情更加严重,此时唯大补能救。如“陈侍御坠马,腿痛作呕,服下药一剂,胸腹胀痛,按之即止,惟倦怠少气,诊其脉微细。余曰,非瘀血也,及痛伤气血,复因药损脾气然耳。投养脾胃生气之药而愈”。彭氏在伤科临床实践中体会到,薛氏提出的治伤要注重温补脾胃,是一条十分宝贵的经验,应用于临床,往往取得较好的效果。兹举例略予说明:刘某,男,81岁。左股骨粗隆间骨折一旬,瘀阻肿痛,兼夹暑湿,虽已清解,而神疲萎软,夜寐不宁。苔薄腻,脉沉细。瘀阻未化,气阴已亏,治以益气养阴、宁神和胃而助运化。移山参3克(另煎)、麦冬9克、蛤壳24克、制半夏6克、炒陈皮5克、全当归5克、川断肉9克、云茯苓9克、炙远志6克、炒枣仁9克、香谷芽12克、采芸曲9克(包)。该患者骨折之后,气阴亏损,故方中未加逐瘀之品,以防败坏脾胃,惟选壮元气、顾胃气、养阴血诸药调治,肿痛渐退,于伤后五周摄片复查,骨折已愈合,诸恙亦瘥。伤科患者,病久往往水湿内停,使脾无以升清,胃难以降浊,加之脾湿胃燥,使脾失健运,胃失和降,导致脾胃虚弱,运化乏力,营养不良。加之医家治伤常用苦寒攻逐之品,更伤脾胃,往往导致寒中证。出现肢体疲惫,肌肉瘦削,活动不灵,举动乏力,伤后迁延难愈。正如薛己所云:“人之胃气受伤,则虚证蜂起。”因此,损伤患者处方用药,应时时重视脾胃后天,不可妄用寒凉攻伐之品。实证方可攻之,但用药须有的放矢,把握尺度,留有余地。临证应细辨脉证,掌握患者虚实变化,方可做到攻伐有节,否则易产生“妄下之非”,医者须切记。而攻中有养,补中有攻方为上策。“血生于脾,故云脾统血,凡血病苦甘之剂,以助阳气升阴血”,“血虚者,多因脾气虚弱,不能生血,皆当调补脾胃之气”。可见,治伤兼顾脾胃,可使气血充沛,利于机体损伤的恢复;以补为攻,促进气血运行,利于宿疾和瘀血消散。因此临床治伤,应时时注意顾护脾胃,可视证情分别采用先攻后补,攻补兼施,补中求攻或扶土理伤的治则,同时注重服药有时,温凉得当,以防逐瘀苦寒之品败坏脾胃。理伤顾护胃气,临床用之颇验,每每立于不败之地。

 

五、肿、痛、麻、痉、痿诸证论治举要肿、痛、麻、痉、痿诸证为骨伤科临床常见病证,影响病人正常的工作、学习与生活。消除诸证常为骨伤科临证之首务,但诸证病因复杂多样,尤当审证求因、审因论治。

 

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