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黄煌:经方方证的四大特征!

中医思维2020-04-07 04:36:42
小编导读

经方,是中华民族几千年应用中药的经验结晶,也是中医的临床规范。千百年来,多少名医醉心于经方的研究,也有不少擅用经方者成为了临床高手。黄煌教授,就是深爱经方的其中一位,20多年以来,黄煌教授专注于经方研究,并提出了经方方证的四大特征,具体是哪四大特征?详见正文!

 


我们为什么要推广经方?一句话,经方好!好在哪里?经方有方证。什么是方证?方证,就是方的主治,是安全有效地使用本方的临床证据。一棵草,有证就是药物,无证就是植物。几味药物,有方证才能名方,无方证便是一堆药而已!方是矢,证是的,有的才能放矢,对证用方才能取效。研究经方也必须抓方证。


古人如是研究经方:“今以方证同条,比类相对,须有检讨,仓卒易知。”(孙思邈《千金翼方》)“尝以对方证对者,施之于人,其效若神。”(林亿《金匮要略方论·序》)“仲景之方,因证而设……见此证便与此方,是仲景活法。”(柯韵伯《伤寒来苏集》)所以说,经方好,好在方证上。


下面,说说经方方证的四大特征,这也是我们为什么要推广经方的四个理由。


特征1:经方方证很真实,按经典方证用方,疗效可靠


《伤寒论》说芍药甘草汤主治“脚挛急”,我治疗各种腿痛,效果确实不错。上周一,一个老病人打电话给我,说是她的坐骨神经痛发了,右腿痛得不能着地,必须弓腰方能缓和些,针灸也没有效果。我说你记一下,两味药:白芍60g,生甘草30g。到上周五她电话告诉我,说此方真神,一剂缓,二剂止,大便也畅通了。她每剂药服了4次。


再说一例:一年前,我母亲因腰椎间盘突出而手术,不幸导致椎间隙感染,腰痛之外,还不时出现脚抽筋,发作时呼天喊地,必须让人紧紧捏紧小腿方能缓解,后我用芍药甘草汤加牛膝,也是一剂而安。


芍药甘草汤乃止痛神方!后世又称此方为去杖汤,专治腓肠肌痉挛以及坐骨神经痛。用原方有效,有时还加味,如加附子,加麻黄、细辛。其实,芍药甘草汤还不仅仅是治疗腿痛,对其他神经痛也有效果。比如带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛等,甚至对痛经也有效果。我曾用芍药甘草汤加黄芩治愈过一例热性痛经,痛得死去活来,用芍药30g,甘草10g,黄芩10g,红枣20g,服后明显缓解。


说来说去,芍药甘草汤治疗的就是挛急痛,是肌肉痉挛引起的疼痛。


泻心汤也称为三黄泻心汤,有大黄、黄连、黄芩三味药组成,主治“吐血、衄血”。临床就按此方证,对吐血、衄血等身体上部的出血效果非常好。前几年,我的一个远亲支气管扩张出血,稍动即吐。我用大黄10g,黄芩10g,黄连5g,沸水泡服,第二天即止,三天后出院,继续服用泻心汤,几年不发。又治疗一个11岁女孩,从婴儿时就有鼻衄、齿衄,并越来越重,在苏州大学医学院确诊为血小板无力症,严重时鼻衄如喷射状,必须输血。尽管中药吃了很多,但基本无效。


有一老中医开的方有些效果,但价格昂贵,承受不起。我看用方是犀角地黄汤合十灰丸。后我嘱咐其用泻心汤,也是沸水泡服,两周后复诊,居然出血控制,家长欣喜异常,他告诉我,每天药费仅3元不到。


还是泻心汤的例子:一位老汉咳血,查出是一种罕见的呼吸系统疾病,名气管淀粉样变,我不识此病,但晓得可用泻心汤,每天4元多钱,居然控制了出血,至今1年多,依然没有复发。此方经很多名医应用,经得起重复,清代名医陈修园说过:“余治吐血,诸药不止者,用泻心汤百试百效”。


特征2:经方的方证很客观,可以看得见,摸得着


比如,柴胡加龙骨牡蛎汤证的“一身尽重,不可转侧”十分传神,这是张仲景运用一种白描式的手法,对一个身体极度疲惫、行动迟缓的抑郁症患者,或者步履维艰、转身困难或共济失调的脑病患者,或者是受到极度惊吓、迈不开步子的创伤后应激障碍患者的一种极为简略的描述。甚至可以将阳痿理解为“一身尽重不可转侧”的局部表现,也可以使用柴胡加龙骨牡蛎汤。


再如,大柴胡汤证的“按之心下满痛”一证,这是腹诊的结果,医生用手按压患者上腹部,患者疼痛拒按、局部胀满者,是大柴胡汤证的客观指征。我曾遇到过一些腹泻腹痛的患者,按理腹泻不用具有泻下的大柴胡汤,但患者有上腹部压痛,并有反流、舌苔厚腻等,虽然其人腹泻,但可以照样使用大柴胡汤。我用大柴胡汤治疗支气管哮喘,就是因为患者有这个腹征。



经方的主治,常常可以在身体上找到对应点。比如咽喉部是半夏厚朴汤的主治部位,原文是“咽中如有炙脔”,凡是咽喉部位的异物感、黏痰、疼痛、咳嗽、浮肿等,均可用半夏厚朴汤。小腹部是桃核承气汤的主治部位,原文是“少腹急结”,凡是在两少腹部的压痛、肿块以及便秘等,均可用桃核承气汤。头项腰背,是葛根汤的主治部位,原文是“项背强”。头项腰背,整个后背的困重感、拘急感、冷感,以及局部皮肤疾病,如痤疮、毛囊炎等,均可以考虑用葛根汤。下肢浮肿是防己黄芪汤的主治,原文是“腰以下当肿及阴,难以屈伸,所以用防己黄芪汤一定要检查一下下肢、有无浮肿、两膝盖有无疼痛等,有浮肿,有膝痛者,此方效果才好。


所以说,经方、方证是实证的,其极强的客观性,使得经方方证不会出现太多的歧义,一个萝卜一个坑,一个经方一个证,桂枝汤证、麻黄汤证、大柴胡汤证……看得见,摸得着,便于学习,便于应用。


特征3:经方方证刻画的是病的人而非病本身


《伤寒论》《金匮要略》中有关人的记载是非常多的,比如“尊荣人”“失精家”“湿家”。尊荣人,骨弱肌肤盛,容易疲劳,没有力气,赘肉多,容易生血痹,用黄芪桂枝五物汤;失精家,容易遗精,阴头寒,性能力差,目眩,发落,容易头昏眼花及脱发,用桂枝加龙骨牡蛎汤。湿家,面黄,食欲好,自能饮食,消化系统健康,腹中和无病,但容易生喘病,容易身疼发热,容易头痛、鼻塞等,常用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤等。张仲景还有如淋家、呕家、亡血家等提法,这是根据疾病的易趋性来定体质。又如强人、羸人的提法,是根据体质强弱、外形胖瘦来定的体质。以上各种关于病人的记载,都说明古代医家重视人的观察和分类。


人是活人,所以人的特征,胖瘦枯荣是次要的,关键是神色,也就是人的精神状态。经方方证往往有对患者精神状态特征的描述,而且非常精彩和传神。黄连阿胶汤是一首具有清热止血止痛的安胎方、止血方、止痢方,但《伤寒论》原文并没有出血、下利、腹痛等症,而是将“心中烦、不得卧”作为其方证的特征,突出了处在极度烦躁不安、焦虑难眠的精神状态。


桂枝汤的“气上冲”,小柴胡汤的“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食”,大柴胡汤的“郁郁微烦”,桃核承气汤的“其人如狂”,大承气汤的“谵语”“不识人”等,无不是精神症状。


学习经方后,我的思路不知不觉从疾病转向体质,从僵尸转向一个活生生的人。曾治疗一位小学女校长的关节痛,怀疑类风湿性关节炎,其疼痛与情绪天气相关,并有失眠。我用柴胡加龙骨牡蛎汤后,居然关节痛很快消失。痛经,是女青年的临床常见病,许多与精神压力相关,用当归芍药散、桂枝茯苓丸,用温经汤未必有效,对伴有焦虑、失眠、恐惧心境、发时疼痛剧烈并有呕吐者,用半夏厚朴汤、栀子厚朴汤效果就不错。


特征4:经方方证教你如何处理复杂多变的临床病证


清代伤寒家舒驰远治一产妇,发动六日,儿已出胞,头已向下,而竟不产。医用催生诸方,又用催生灵符,又求灵神炉丹俱无效。舒诊之,其身壮热无汗,头项腰背强痛,云此太阳寒伤营也,法主麻黄汤。作一大剂投之,令温服,少顷得汗,热退身安,乃索食。食讫豁然而生(《女科要诀》)。麻黄汤催生,这是非常规的治疗方法,但却有效。其实,临床看病,很多都是非常规的。


恽某,因两个儿子均患伤寒而夭折,遂研究《伤寒论》。后四子也病伤寒,发热无汗而喘,遍请诸医家,处方不外豉栀桑菊杏贝等,药后热势依然,其喘益甚。先生彻夜绕室踌躇,至天微明,乃大悟,“此非伤寒论太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之”所述之证乎?乃援笔书:麻黄七分,桂枝七分,杏仁三钱,炙草五分……竟得汗出喘平而愈。(录《现代中医月刊》第二卷第九期)


以上两个案例,都是使用方证思维,即“有是证,用是方”。这种思维可以处理那些比较复杂的疾病。在经方人眼前,只是看现在何种方证,而不是某种理论或概念,更不是单个症状或局部,如果拘泥于某种经验常规,如果头痛医头、脚痛医脚,则常常误事。


2012年10月在江阴治疗一位老妪,体瘦肤黄,行走蹒跚,述说头晕头昏、右手震颤、手脚欠灵活年余。病情始于老伴去世后,心情抑郁,平时易悲伤掉泪、入夜难眠、怕冷。西医检查无异常。我先用柴胡加龙骨牡蛎汤三周,无效,依然头晕欲仆。复诊根据真武汤证的“头眩,身动,振振欲僻地”经典方证,用真武汤原方:制附片15g,白芍15g,白术15g,茯苓15g,干姜10g,7剂。震颤等症状明显轻减,气色也大大好转。为何开始没有用准?就是拘泥于心情抑郁、失眠,而忽略其震颤头晕的真武汤证。



当医生不容易,这是我从医40多年的体会。《伤寒论》序言:“夫天布五行,以,人禀五常,以有五脏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极,自非才高识妙,岂能探其理致哉?”生命世界十分复杂,病情变化多端,很多疾病不是按教科书来生的。就是同样的疾病,在不同的患者身上所表现的形式不一样,治疗的方法也不一样,个体化方案的确定非常困难。


所幸的是,经方方证相应为我们提供了许多可以借鉴的宝贵经验。经方是应对人体某种特定应激状态的药物调控手段,方证是临床医生把握这种特定应激状态的经验结晶。掌握经方方证,就能以不变应万变,能够处理复杂多变的临床问题。用清代医家徐灵胎的话说:“盖方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽。”


前些天,微信上就有一位医生问:讲方证,能否抛开五行学说。我说,五行学说是有用的,但在识别方证的时候不需要,就如在一堆人中找你的亲人,还需要指南针或导航吗?对熟悉的人,凭直觉就行,望一眼、看步态、听声音就知道是谁了。“蓦然回首,那人却在灯火阑珊处”。方证,强调直觉思维,所以,古人称辨证为识证。识,认识的的识,识别的识。


结语


特征1说的是经方方证的经验性。经方是几千年来中华民族使用天然药物的经验结晶。这种经过人体亲身尝试得出的经验,比什么都宝贵,无与伦比,是中华民族对人类文明的又一贡献。


特征2说的是经方方证的实证性。经方方证客观具体,是中医临床的规范,便于传承,所以历代名医无不在经方着力。


特征3说的是经方方证的整体性。中医学的整体观念,在经方应用中体现得淋漓尽致。经方治疗的不是病,而是病的人。“病人”,才是经方着眼的对象。经方方证,很多就是适用于某方的体质类型或体质状态。


特征4说的是经方思维方式的实用性。面对患者,医生是既要考虑患者的痛苦诉求,又要考虑医疗手段的可能性和可操作性,方证思维非常实用。方证相应是一种思维方法,是一种古代质朴的原始思维。“有是证用是方”,没有逻辑推理,只看眼前。是不应用抽象概念的思维,也是不讲究因果关系矛盾关系的思维方式。经方方证是前人处理复杂问题的模式。有了方证,无需繁杂的理法解释,也没有空泛的病因病机,还没有《伤寒论》是治外感还是内伤的争论。“有是证用是方”,是临床用药的原则,按此思路,疗效常常出人意料。


需要强调:方证,绝对不是单个的症状;方证相应,绝不是有些人认为的是“对症状用药”,是“机械的思维”。恰恰相反,方证相应体现了中医的整体观,是辨证论治的最佳实现途径。胡希恕先生说:“辨方证是辨证的尖端。”刘渡舟先生说:“要想穿入《伤寒论》这堵墙,必须从方证的大门而入。”


经方并不是中医学的全部,中医临床也未必只有经方能治病,但经方是中医学中最规范的内容,中医的传承必须把经方的推广作为基础!


本文选自《经方梦》(中国中医药出版社出版,吴以岭,黄煌主编)



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