武汉丝绸服装鉴定社区

针刀学术特点

汉章针刀培训学校2018-11-21 11:25:14


第二届针刀新鲜尸体解剖专家班

神级别的颈椎影像图谱(上)

神级别的颈椎影像图谱(下)

一、 学术特点与医疗特长


(一) 治学严谨,实试求是

长期的军旅生涯和从事神经外科工作,形成了科学严谨一丝不苟的作风。不论在诊断、治疗方面,还是在对待患者、培养学生等方面。始终坚持实事求是的科学态度,严格选择适应证,从不夸大疗效,不掩饰自己及科学不足。正是这种严格规范的行为准则,才能使许多疑难病患者得到正确有效的治疗。对高难度、高风险的治疗技术,劝人要审慎开展,如:对位于寰枕后膜、黄韧带、椎间孔外口、侧弯窝等部位的针刀治疗,建议应在二甲以上医院进行;如有意外,可有条件马上进行抢救和手术。他严谨务实的治学精神和态度,影响了有大批针刀工作者,促进了针刀医学的健康发展。


(二) 强直性脊柱炎的诊疗经验

1. 强直性脊柱炎(AS)的早期诊断 在强直性脊柱炎的临床治疗中经常发现,全部患者在入院前都有在全国各地。甚至世界各地、各类、大中小医院求诊,且明确诊断为AS之经历。在采集病史时获知:几乎所有患者早期均被误诊;多在致残后才确诊。然而,此时的治疗已无良策。因此,AS的早诊早治,及时阻止病情向致残方向发展,是AS诊疗中至关重要的一环。

根据AS诊断的“纽约修订标准”,建议用如下诊断思路,以便早诊、早治。

凡不明原因的臀或腰痛3个月以上,伴有晨僵,尤以休息后不改善,稍活动反而减轻者: 必须给患者拍骨盆平片,如提示:“骶髂关节炎”者→确诊,即按AS早治;如提示“可以骶髂关节炎”者→骶髂关节CT扫描→CT片示“骶髂关节炎”,即早诊早治;如提示“骶髂关节正常” →随访

早期、及时有效地控制症状,是切断病程向致残方向进展的关键环节。若患病关节因剧痛、不活动、达2~3周以上,就有可能造成关节永久性僵硬。


2. 强直性脊柱炎的治疗 采用以针刀疗法为主的综合治疗,包括针刀松解术、手法整复、脊肢牵引、按摩、理疗、中西药物治疗等。


针刀松解术:包括脊柱周围软组织针刀松解术、髋关节周围软组织针刀松解术、腹壁软组织针刀松解术、附丽点病灶针刀松解术等。


(1) 脊柱周围软组织针刀松解术

适应症:强直性脊柱炎所致的脊柱僵硬或伴驼背、侧弯。手术操作

体位:俯卧位、行脊柱对抗牵引。


定进针点:常规从驼峰处开始松解,如驼峰处为T12~L1间,则第1针刀松解T11~T12,T12~L1,L1~2之棘突间点及其两旁2.5~3.0cm处之棘旁点;三平面共9点。第一次术后5~7天,可行第二次松解术;则取T10~11,T9~10,T8~9;三平面之9点,第三次松解术定L2~3,L3~4,L4~5三平面之9点。若病变累及全脊柱,则可依次松解完脊柱各节;松解不彻底之节段,还可以重复松解。


各点松解之组织:棘间点用Ⅰ型4号针刀,松解棘突之间之棘上韧带,棘间韧带等组织;棘旁点用Ⅰ型3号针刀,从棘间左右两旁之点进针,调整进针方向,分别松解横突软组织;上下关节突关节周围组织;以及骶棘肌及其筋膜等。松解后,取出针,针眼贴创可贴。 手法整复:双手重叠放在松解之节段,用弹压的方式,使脊柱前侧之软组织松解,以使驼背得以矫正、僵直的关节得以送开。


术后处理:脊柱对抗牵引:驼背患者,术后平卧硬板床,持续对抗牵引(30kg)。在床上做挺腹及四肢功能锻炼,不许下床。脊柱僵硬者,除牵引外,允许下床行腰前屈、后仰、侧弯、旋转等功能训练。

按摩:以软化软组织,改善血液循环,促进代谢。常用分筋、理筋手法为重点。每天一次,

30分钟/次,10次为一疗程。


(2) 髋关节周围软组织针刀松解术(分侧方、前方入路)

适应证:用于髋关节僵硬者,

手术操作

体位:仰卧或侧卧。

定进真针点:前侧进针,选腹沟韧带下相当于髋关节投影处,应避开股神经、动脉及静脉。一般前侧选3~4点。侧路进针,取健侧卧位。亦选髋关节体表投影处以及股骨头大转子尖部与其前后方,每次选8~9点。


松解组织:无论是前侧进针或是外侧进针,所松解之组织几欲达之目的是一致的。松解髋关节周围的关节囊、韧带,以达关节松解和关节腔内减压;松解附丽于大转子上的软组织或股前组织,以改善髋关节功能;针刀刺入骨皮质,以达骨内减压,同时促进新血管长入骨组织内,以改善骨血运及代谢。偶尔可刺入髋关节腔内,以减轻关节内压及腔内之粘连,从而改善髋功能。


手法整复:针刀松解后,取出针刀,针眼贴创可帖。以手法协助患者屈髋、伸髋,大腿外展、内收等活动,以改善髋关节之功能。


术后处理:行患肢牵引,以进一步松解髋周围软组织。


髋关节功能训练:被动锻炼与主动锻炼结合进行。


(3) 腹壁软组织针刀松解术

适应症:驼背患者,在脊柱周围软组织松解术的治疗过程中,由于脊柱逐渐伸直,原来挛缩的腹壁软组织受牵拉而致腹壁疼痛,同时也限制了驼背的矫直,故应松解。


手术操作

体位:仰卧位

定进针点:取剑突、肋弓、耻骨联合、骨盆上缘(耻骨上支及髂嵴)之压痛点以及腹肌肌腹之压痛点。


松解之组织:主要松解腹壁各肌、筋膜,肌腱在上述部位之附丽点,而且应切断部分肌纤维。注意进针不可太深,免入腹腔,勿伤肝、脾、肾、胃肠、膀胱等内脏。


(4) 各附丽点病灶的针刀松解术

强直性脊柱炎的病变,主为肌肉、韧带、肌腱、关节囊等软组织在骨髂附丽处的、反复发作的、无菌性急慢性炎症。故其附丽点针刀松解术,是解除强直性脊柱炎患者的常用有效的手段。而针刀的具体操作,为病灶区的压痛点的软组织松解。因各附丽点病灶部位不一,故患者的体位、针刀的操作各异从略。


术后的药物治疗:各部位、各次针刀松解术后的治疗:除每次术后行牵引、按摩、功能训练、术前药续用外,一般还需用抗生素及丹参等药物静滴。抗生素静滴3天,丹参静滴每疗程10次。


(5) 强直性脊柱炎其他部位的针刀松解术:如膝关节周围软组织松解术等。


3.康复治疗 患者出院时,为巩固疗程,一定要交代长期进行康复治疗。

(1) 药物治疗:患者出院时仍有腰背及关节疼痛、血沉增快,则应内服控制或延缓病情进展的一类西药,如:甲胺蝶呤,柳氮磺吡啶、益塞普等。直至消失,血沉正常,才能逐步停药。


(2) 关节功能锻炼、牵引等。以防止畸形反跳及加重,此点至关重要。

(3) 常平卧硬板床。

(4) 常自我检测:枕墙距、指地距、身高、髋关节活动范围等。


4. AS中晚期病残针刀治疗的优点 在病情活动期也可进行针刀治疗,不必待病情稳定后期才进行畸形的矫正手术。对驼背畸形的矫正,不存在矫正部位、矫正节段的数目、如何固定等方面的考虑;因为针刀可行全脊柱个节段的反复松解,术后亦不固定。且能同时矫正脊-肢屈曲等联合畸形。AS晚期并发症,多为“脊-肢屈曲等联合畸“。若仅矫正驼背,患者重心后移,行动反而不便。若令阍者短期内接受一次截骨术及一次髋关节置换术,就是其经济条件许可,体质条件也难承受。然而针刀手术,损伤小。痛苦不大,一次住院,可完全纠正联合畸形之主要问题。


5. 伤需进一步解决问题 山胸段驼背矫正不满意;前纵韧带完全钙化者,驼背矫正困难;髋关节后伸矫正困难;因棘上韧带,甚至棘间韧带均钙化,术中摸不清棘突间隙,对此,可用触摸横突的方法,来间接确定棘突间隙。


(三) 寰枢关节错位型颈椎病的针刀治疗


寰枢关节包括:寰椎前结节后的齿突关节窝和枢椎齿状突的前关节面构成齿前关节、齿状突关节后面和寰椎的寰横韧带(十字韧带的一部分)构成寰齿后关节、寰椎侧块的下关节面和枢椎的 上下关节构成寰枢外侧关节(左右各一),共四个关节。寰枢关节错位,是指上述四个关节中的一个或几个关节的相互咬合超出正常范围,引起相关症状而谓之。


寰枢关节错位的类型有多种,但以枢椎水平旋转、寰椎前移或侧移位或寰椎关节混合移位多见。


  1. 其临床表现


(1) 椎动脉供血不足表现:如头痛、头晕等。


(2) 交感神经症状:因交感神经颈上神经节正好在寰枢椎横突前。


(3) 颈型表现:因上颈段的C1、C2、C3脊神经根被激破或牵拉所致。


(4) 脊髓损伤:若寰椎明显前移,则枢椎的齿状突的后侧就可激压其后面的脊髓而引起脊髓的损伤。


(5) 体征:可有头颈偏歪、头颈部活动受限、枕下部及C2棘突等处的压痛等。


(6) 颈椎X线正侧位片虽有一定的诊治价值,但颈椎的过屈、过伸位片、张口位片,对于本症的诊断和治疗具有不可替代的作用。尤其是张口位片的诊治价值更不可忽视。 如张口位正常时:则齿突侧块间隙、寰枢关节间隙两侧等宽,枢椎的齿状突中心、线和其棘突中心线重叠。寰枢关节错位时就会出现两侧间隙不等宽、两中心线不重叠等改变。上述改变,是本症的诊断、针刀选进刀点、手法如何整复的重要依据。


2.治疗 以针刀软组织松解为主的综合治疗


(1) 针刀松解枕下各点,配合松解C2棘突的外缘或配合松解C2~3棘间及棘旁点的各层软组织病变,但不主张切割寰枕后膜。C1~2棘旁点一般也不应松解。因此此点进针过深,就可能伤及无上下关节突保护的此段椎动脉。枕环关节及寰枢外侧可能不能盲视针刀松解。C1~2棘间点的针刀松解应特别慎重。不做为常规针刀松解点。


(2)手法: 患者取仰卧位,根据寰枢关节错位类型,给予针对性复位手法。


(3)术后颈位固定4周。


(4)术后处理。


3.注意事项


(1)严格掌握进针角度、深度(如枕下点的松解针体应对着枕骨磷部进针;刀锋抵骨面后再调转刀体方向,是刀体方向基本与枕骨磷平行、并使刀锋沿磷部骨面深进至寰枕后膜浅面各软组织病灶,进行松解)、方法,既要保证针刀到位,更要保证针刀勿在椎管内操作。


(2)手法切忌粗暴,宁可不及,不可太过。无明显错位者,术后予以纠正。


(四)针刀切断肩胛横韧带,治疗肩胛上神经卡压症


1.临床表现 为肩胛后外侧的钝痛、不适等。疼痛可放射至上臀和颈部,造成肩甚至上肢活动受限。检查“①肩外展或外旋时可诱发或加重疼痛;②过收试验阳性:即伸肘,上肢尽量内收,超过身体中线。若不能完成此动作或加重疼痛,即为阳性;③冈山肌和(或)冈下肌可见立弱或委缩;④肩胛上切迹处压痛或压之严重不适;⑤诊断性肩胛上神经阻滞试验,

100%阳性:即用1%奴夫卡因12ml注入患肢肩胛上切迹处以阻滞肩胛上神经,若疼痛缓解,即为阳性。


2.治疗 国外均在全麻下从前路或后路进入冈上窝,暴露肩胛上切迹及肩胛横韧带行切断术,以解除对肩胛上神经之卡压和牵拉作用。


用针刀行肩胛横韧带切断术亦有同样效果。且此疗法几无创伤,患者痛苦小;既要便易行,省时,经济,又无并发症即或不成功,仍可再次进行,或者切开手术亦无碍。


手术方法 ①患者取坐位或俯卧位;②找准肩胛上切迹:一般位于肩胛冈外侧和锁骨端二者之间的深面,亦即锁骨外侧端向后凸起最明显处稍后方这深部。此处常有深压痛,或压之严重不适;③经皮穿刺肩胛上切迹,行肩胛上神经阻滞术:用局麻针于锁骨外侧端向后凸起处之稍后方垂直进针达骨面,即为冈上窝。沿骨面逐步找到肩胛骨上缘,顺次找到肩胛上切迹。注入1%奴夫卡因1ml,患肩痛缓解,说明位置正确;④用针刀切断肩胛横韧带:记住局麻针最后所处方向、深度,将针刀的刀口线与臀丛神经方向平行进针达肩胛上切迹的外侧角。此时若将刀尖向前、向后或向内侧挪动1~2mm均有落空感,惟向外侧仍抵骨质(肩胛上切迹外侧角),说明位置准确。转换针刀的刀口线,使其与肩胛横韧带的纵轴垂直,紧贴切迹外侧角,横切三刀,横行剥离三次,就可切断肩横韧带。出针,按压片刻,覆盖无菌料即可。


3. 操作注意事项 ①此处前方为臀丛及掖部大血管,内侧为胸腔,故局麻针必须首先指向后方进针,待抵达冈上窝好剖擦逐步移到肩胛上切迹。而针刀必须循局麻的位置、方向、深度进刀,以免副损伤;②肩胛上动脉、静脉正在肩横韧带的浅面横过,故切断横韧带时必须紧贴切迹的外侧角骨面进行,刀口线必须与韧带的纵轴垂直,以免损伤血管。


(五) 针刀治疗腰肋韧带或髂腰韧带损伤

腰背部深筋膜的中 、后层,在骶棘肌外侧缘相互愈合而肥厚?其上部特别肥厚的部分(其外端附着与第12肋骨背侧之下缘、其内 端附着在L1横突尖)叫腰肋韧带?其下部之肥厚部分(外侧端附于髂嵴的后内段的内外唇、内侧端附于L4、L5横突尖)叫髂腰韧带。上述二韧带腰部两侧各有一条,对维持人类的直立姿势起重要作用。唱因腰部的频繁伸屈,或突然受伤、或过种负菏等因素,常可引起无菌性急慢性炎症及损伤;造成其与周遍组织形成粘连等病变,而致腰背疼痛、腰背活动受限;重者不能翻身;尤其是髂腰韧带损伤严重时,还可累及臀上皮神经损伤,而引起臀部和下肢疼痛,致行走困难,甚至不能下床行走。


此二韧带损伤,用针刀对韧带起止点和病灶软组织进行松解,再配合适当的手法,能获良效;甚至可收竿立影着神效。


体位:患者取俯卧位或侧卧位。


定点:主要为第12肋尖、或其背面压痛点、L1横突尖压痛点。


针刀操作:第12肋点,主要松解腰肋韧带的附着点?L1横突尖点,要分层松解骶棘肌及筋膜、横突尖部的病变组织。


针刀操作要点:无论是肋骨点,还是横突点,首先必须摸清肋骨尖、或其背面、横突尖,然后准确进针;次操作,既能找准病灶,又能安全行针。


髂腰韧带损伤的针刀治疗:

体位:同上。

定点:主为髂嵴内段的压痛点,L4、L5横突压痛点。

针刀操作:髂嵴点,主松解髂腰韧带在髂嵴后内段内唇上的附着部。L4、L5横突点,既要分层松解骶棘肌及其筋膜的各层病灶,更要松解好L4、L5横突尖部的病变组织。其方法操作简单,效果良好,创伤性小,医患易于接受。


(六)脊柱各结构的体表定位和临床应用


脊柱各结构的常用体表定位方法有二:触摸法、比移法。


触摸法:此法最方便,最常用,、较准确。是利用人体的骨性标志,对脊柱各结构进行触摸而确定其位置。


1. 棘突的触摸定位

(1) 颈椎棘突的触摸定位

常利用枕外粗隆、C2、C7棘突,来确定颈椎其余各棘突的位置。


枕外粗隆:粗大,可见其向枕后突出;任何人均可准确触摸清。沿此向下,有一凹馅,在向下推摸,可触及一骨突,即为C2棘突。


C2棘突:较大,末端分叉。瘦弱者低头时见其隆起于项部的上段。可作为颈椎其余棘突触摸定位的基点之一。C2既定,向下推摸,即可触摸C3棘突。


C7棘突:长而大 ,多不分叉。低头时,其隆起于项背交界处。也可准确摸清。沿其向上触摸,就可确定C5、C6棘突的位置,维C4棘突不易摸清。但可从已标出的C3、C5棘突而可推测出其位置。


约20%的人,C6棘突比C7棘突长,个别人的T1棘突比C7棘突长。应注意鉴别。其方法是:用指腹按住C7棘突,嘱患者的头颈部同样活动,若被按压着的棘突不随头颈的活动 而 动,则可肯定前一次被按住的即为C7棘突。


(2) 腰椎棘突的触摸定位

常利用可准确摸清的双侧髂嵴最高点来定位。L4棘突、或L4、L5棘间,正位于双侧髂嵴最高点的连线上。依次向上或向下触摸,就可确定L3、L5棘突的准确位置。


L3、L5棘突能较准确也基本能准确定位


(3) 胸椎棘突的触摸定位

当人直立,双上肢自然下垂,双肩胛冈内侧端连线正与T3棘突平。双侧肩胛骨下角的额连线与T7棘突平行。


因为C7、T3、T7的棘突均能较准确的定位,故T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8都能准确定位,甚至T9、T10等也能较正确地定位。因为从C7棘突向下触摸即为T1;从T3棘突向上触摸即可及T2棘突;从T3棘突向下触摸即为T4棘突;从T7棘突棘间向上触摸,向下触摸即为T8;T6棘突与T4棘突之间即为T5棘突。因此从T8依次向下触摸,则T9、T10、T11、T12棘突也基本能定准。


2. 横突的触摸定位


(1) 颈椎横突的触摸定位

C1横突:位于乳突与下颌角连线中点水平的胸锁乳突肌后缘。

C2横突:位于下颌角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。

C3横突:位于舌骨角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。

C4横突:位于甲状软骨近上缘水平线与锁乳突肌后缘的交界处。

C5:位于甲状软骨水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。

C6:位于环状软骨水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。

C7:位于上一横突之下。


也可如此定:均在胸锁乳突肌后缘触摸,自乳突尖始,每隔约1.0~1.5cm,即为一个横突。


(2) 胸椎各横突的触摸定位

不易触摸清。


(3) 腰椎各横突的触摸定位

L3横突:最易触摸。在骶棘外缘与第12肋交界处或稍下即是。另一种方法:医生将拇、示指尽力张开,置于患者的腰肋部,示指的桡侧贴近患者的肋弓,拇指仅所指即为L3横突尖。 L4、L2横突:位于髂后上棘的稍外上方。


3. 关节突的触摸定位 在棘突的两侧,用力按压时,可触到一系列串珠状骨性隆起,即为关节突。颈腰椎关节突家教深,胸椎较浅,后者较易摸清。触摸定位法,虽简便、实用,但因个体的发育、肥瘦不一,病理变化千差万别,故准确性较差。


比移法:即从个体的X线片上,测量出各结构间的具体数据,再按比例(即将此数据除以X线片的放大或缩小率),将数据移到人体上,以定出各结构的体表位置。



具体方法如下:

1. 颈椎棘突定位 在颈椎侧位片少年宫,C2棘突及C7棘突是清楚可见的。故从颈椎X线侧位片上可以准确的测量出该片之C2棘突尖至C7棘突间的距离。当然还可测量出C2棘突仅至C3棘突间、C3至C4棘突间的距离;依次类推,颈椎每个棘突的位置在一张X线片山都能准确的测量出。而任何人体上的C2、C7棘突都是能准确触摸清楚的。故在人体其C2、茶碱的距离也能测量出。即在患者颈椎X线侧位片上,我们可测出其C2棘突尖到C7棘突间的距离。利用上述二数据,根据下列计算法,就可精确地标出患者颈椎各棘突的位置。 假如给患者颈椎X线侧位片上,其C2~C7棘突间距离为15cm.而人体的C2~C7棘突尖为10 cm.则其X线片的放大率:15 cm/10 cm=1.5.

若需知该患者C4棘突的位置。则首先测量其X线上C2~C4棘突间的距离,假如其为6 cm。那么该患者C4棘突的位置,则应在该患者的C2棘突下:6 cm /1.5=4 cm处。


若要确定该患者C5几位置。同样,首先应测量出其X线片上C2~C5棘突间的距离;假如为7.5 cm。那么该患者,C2~C5棘突间的真实距离,应为7.5 cm/1.5=5 cm,故从该患者的C2棘突间向下5 cm处即为其C5棘突间所在。


2. 腰椎的棘突定位亦可如此。仅胸椎X线侧位片上其棘突距离难侧定点。故胸椎的棘突不宜用比移法定位。


再者,利用侧位片,还可 粗略估计表皮至横韧带的深度。以保证针刀治疗的安全性。


3. 上下关节、横突、椎板间距的位置,均可在颈、胸、腰段正位X线片上显示。因而也可测量出期间的数值关系。故亦可用比移法在人体表面标出。以便在行脊柱周围软组织针刀松解术时,选取进针刀的较安全区。


在脊柱周围进行针刀松解,有“相对安全区”、”相对危险区”、“危险区”之别。


若在项部进行针刀操作时,最忌讳针刀进入椎管内操作。因为刀锋一突破横韧带,就进入了椎管内,而黄韧带就是硬脊膜外腔的脂肪组织。该组织内满布大量的手法很细致、很轻巧、柔和,也有可能损伤静脉丛或微小动脉,而形成椎管内血肿。压迫脊髓(在L1~2棘间及以下操作,可压迫马尾),造成极其严重的后果。如果操作粗暴,还可能直接损伤脊髓、神经根或血管,可引起同样后果。


如在相邻两棘突之间(即棘间点)进针,以松解项韧带及棘间韧带;若进针过深,刺破了黄韧带,针刀就在椎管内行切割、剥离、分解等操作,就很难避免不损伤椎管内硬脊膜外腔的静脉血管丛而形成椎管内血肿。故项部棘间点所在区,是针刀操作的“相对危险区”。在此进行针刀操作,必须谨慎、细致,必须掌握进针深度,手法必须轻巧、柔和,切记粗暴无度,以保证患者的安全。


若在项部棘旁点(成人约为项部中线旁2 cm处)垂直进针刀,针体方向正对着上下关节的骨面前进,刀锋进至组织深部,只会触及上下关节的骨面,针刀就不会进入椎管内。故项部旁棘点所在区,是针刀操作的“相对安全区”。


而“相对安全区”用比移法选取最准确。首先在其颈椎正位片上盯出A、B、C三点,再测量出A-B及A-C间的距离。


为此,先在其颈椎的正位上划出三条纵行的平行线:一条为脊柱的正中线;另一条为行线,为通过椎管最宽处之内壁的平行线,名最宽椎管内壁线;第三条纵行线,为通过关节突外缘的平行线,名关节突外缘线。再在病灶部位划出一条与上述三条纵线相垂直的横行线,名水平线。则正中线与水平线的交点,为A点(即为椎板间距的中点)。椎管内壁吓与水平线的交点,为B点(即为最大椎板间距的内缘点)。关节突外缘线与水平线的交点,为C点(即为关节突的外缘点)。


若患者的病灶为C5~6棘间,则通过C5~6棘间划出上述线后,就可定出A、B、C三点;测量出A-B及A-C间的距离。再利用X线的放大或缩小率,就可算出实体上的A-B及A-C间的实际距离。


如患者颈椎正位片上:C5~6棘间的中点(A)到其右侧的椎板内侧为(B)为0.6cm;(A)到关节突的外缘(C)为2.0 cm。假如该片的缩小率为0.5。故该患者C5~6棘间的中点到右侧椎板内缘的 距离,即为:A-B=0.6 cm/0.5=1.2 cm。中点到关节突外侧缘的距离,即A-C=2.0 cm/0.5=4.0 cm再利用下公式,就可定出相对安全的进针刀点,即D点,也就是上下关节突的中点:计算公式如下:[(A-C)-(A-B)]/2处,即:(4.0 cm-1.2 cm)/2=1.9 cm。故患者,若在中点1.9 cm处(D点)进针,是相对安全 。亦可用此法选取胸、腰段进针之“相对安全区”。不过,因胸腰段椎骨的上下关节突的横径与颈椎比相对较窄,故棘旁点行针刀操作。若进针过深,刀锋可从上下关节突的外源刺穿黄韧带而进入椎管内,故应谨慎。 脊柱各结构体表定位的应用


  1. 用于诊断棘突、椎体、脊髓节段、椎间孔、脊神经根出口之间的相互关系,更是临床正确的前提。


人从胚胎第4工人月开始,脊柱生长快,脊髓生长慢。成年人的脊髓末端(圆锥)仅至第1腰椎体下缘或第2腰椎体的上缘水平。虽然脊髓比椎体多一节,但是同数的脊髓节和椎体节是不在同一水平的。一般来说,上颈椎(C1~4)二者取于同一水平。下颈椎(C5~7与上胸椎(T1~4),脊髓节比椎高出一节。如第2胸髓对第1胸椎。中胸段(T5~8),脊髓节段比椎体高出2节。如第6胸髓对第4胸椎。下胸段脊髓(T9~12),比追体高出三节。如第11胸髓对第8胸椎。腰段脊髓(L~5)对应第10、11胸椎。脊髓骶尾段(S1~5)对第12胸椎和第1腰椎。


上颈椎(指C1~4)椎骨的棘突、横突、椎体及同序列的脊髓节段基本取同一水平。上下关节突位于该椎体后外侧之上下方;椎间孔位于相邻两椎体间的后外侧。神经根从同序列椎体上缘(椎间孔)出椎管。


如第1颈椎的前结节相当于其椎体,后结节相当于其棘突。其前、后结节、左右横突、第1节颈脊髓基本取相同水平。第1颈椎无上下关节及椎间孔。第1颈脊髓神经根基本呈水平方向由相当于第一椎间孔的环,枕间隙第二节亦基本取同一水平。其无上下关节突。其与寰椎间无椎间孔。故第2颈脊神经根亦几呈水平方向由寰椎后弓和枢椎的椎弓根之间(即寰枢椎间)出椎管。该椎体与第3颈椎体之间的有椎间孔,即由枢椎椎弓根的下切迹与第3颈椎椎弓的上切迹构成,斜位片上、按序列为第一椎间孔,为C2~4椎间孔。


第3颈椎的椎体、棘突、横突、颈脊髓第三节基本取同一水平。第3颈椎的上下关节突位于该椎体之后外侧的上下方。其与第2颈椎之间的椎间孔,机上述的C2~3椎间孔,位于第3颈椎椎体与第2颈椎椎体的后外侧;为第3颈脊神经根出椎管处。第3颈椎和第4颈椎体之间的椎间孔,为C3~4椎间孔;位于第3颈椎椎体与第4颈椎椎体之间的后外侧。其由第4颈椎椎弓根的上切迹与第3颈椎椎弓的下切迹构成,第4颈脊神经就经此椎间孔出椎管。


由于脊髓生长较慢,脊柱生长较快,故自第5胸髓开始,同序数的脊髓比椎体要高出一个平面,如第8胸髓对应第7胸椎。但第7颈椎之椎体、横突、棘突,仍基本取同一水平。第7颈椎之上下关节突位于该椎体之后外侧的上下方,该椎体与第6颈椎椎体的上后外为C6~7椎间孔;该椎体与T1椎体间之下后外为C7~T1椎间孔;上二椎间孔;该椎体与T1椎体间之下后外为C7~T1椎间孔;上二椎间孔,分别为第7、第8颈脊神经根出椎管处。 其余胸腰髓和腰椎的对应关系就不详述。详见表7、表8。


如一患者诉右肩及右臀外侧痛,并可放射至前臀外侧与拇指、示指。体查:C5棘突、C6棘突及C5、C6右侧棘旁压痛,右肱二头肌力弱、生理反映减退。影象学检查主见右侧C5~6椎间孔边窄。综上述就可诊断为C5~6椎间孔为主要病变部位的“神经根型颈椎病”。 表7脊髓与椎骨的对应关系表


上颈髓C1~4 与相应椎骨同高 第2颈髓对第2颈椎

下颈髓C5~8 较相应椎骨高1个椎骨 第6颈髓对第5颈椎

上胸隋T1~4 较相应椎骨高1个椎骨 第2胸髓对第1胸椎

中胸髓T5~8 较相应椎骨高2个椎骨 第6胸髓对第4胸椎

下胸髓T9~12 较相应椎骨高3个椎骨 第11胸髓对第8胸椎

腰髓L1~5 平对第10、11胸椎

骶、尾髓S1~5 平对第12胸椎和11腰椎

表8 脊髓与脊椎节段之间的关系

脊柱棘突 椎体 脊髓节段


颈3 颈3 颈4

颈6 颈6 颈8

胸1 胸1 胸2

胸3 胸 4 胸5

胸6 胸 7 胸8

胸9 胸10 胸12

胸12 胸1 腰4、骶1

腰1 腰2 骶2~5

如患者诉要腿痛,放射至右小腿前外侧及足背内侧痛。临床检查:右腿直抬高试验阳性,加强试验阳性,L4棘突与L5棘突压痛,L4、L5棘旁压痛,尤其是L5、S1棘旁压之放射痛。影象学检查示~5椎间盘突出;这就可考虑为(L4~5)椎间盘突出症。


假如患者诉腹股沟部上下疼痛、麻木。临床检查,示腹股沟区以下有痛温觉减退、部分区痛温觉消失(即为脊髓传导束型的感觉障碍)、T9、T10棘突压痛,可能为第9或第10椎体或其对应的脊髓之病变(如肿瘤等)所致。则申请以T9、T10为中心的MPI检查。若MRI检查第9椎体处的硬脊膜囊受压,就可诊断T9椎体处之椎管内占位性病变。


若另一位患者诉腹股沟部上下部位疼痛,麻木。临床检查。无传导型客观感觉障碍,但有T12、L1棘突压痛,及T12、L1或L1、L2棘旁压之放射痛,若此平片L1~2椎间盘突出,即可诊断为L1~2椎间盘突出症。


2. 用于治疗


(1) 使选取的进针点十分准确

如要准确地选取颈椎棘间点:则在术前拍一张与手术体位相同的X线片,如术前拍一张精华最过屈位片(尤其是在C2、C7棘突顶,做一可显影的记号,则更好),则若要选取C2~3、C3~4、C4~ 5、C5~6、C6~7、C7~T1之棘突之间点,均会完全准确。同样。腰椎、胸椎各棘间的选取,也可准确无误。具体方法已述。选取的进针点正确。是保证针刀治疗疗效的基础之一。


(2) 使选取的进针点安全

行脊柱周围软组织针刀松解术,前已述,有“相对危险区”,即脊柱正中区域的椎板间区。也有“相对安全区”,既椎板和上下关节突在的 骨性区。也有“危险区”,如颈前区。还有“高危险区”,如椎管内针刀操作。棘旁点,是针刀操作的“相对安全区”。即选取上下突及椎板所在的骨性区进针刀逼供进行针刀操作(即前述的D点),是相对安全的。


针刀操作的安全性,这是针刀治疗的第一要务。针刀医学的临床工作者,务必时刻牢记:手持针刀。心系病人!


二、 针刀治验

(一) 腰肋韧带损伤

蔚某,男,54岁,教师。腰背痛反复发作8年,加重活动受限3天,于1992年4月2日入院。该患者8年前因车祸,胸部及腰背部受伤,此后反复出现背痛,以劳累或站立过久尤甚,经多方治疗。疗效不显。入院前3天,因出差、旅途劳累,致腰背痛加重活动受、限,翻身下床亦感困难,夜不能眠。平车送入病房,表情痛苦、心肺未闻明显异常,腹软,肝脾肋功能下未扪及。脊柱活动无异常,直腿抬高,左右均为15°许,L5左横突外侧髂嵴外及左平12肋末端压痛明显。拾物实验阳性。诊断为腰肋韧带损伤。入院当日,L5在左横突外侧髂嵴有明显压痛点,行针刀治疗一针,左腰部疼痛立即消失、翻身、下床、行走基本自如,除坐下肢抬腿稍费力外,余无特殊。4天后。于左12肋末端压痛明显处,再行针刀治疗一次,疼痛消失。观察半月,腰背痛完全消失,活动自如,病愈出院。随访一年,该患腰背痛未在复发。针刀对该患的治疗,确获神奇疗效。


(二) 强直性脊柱炎驼背畸形

张某,马来西亚人,34岁,系强直性脊柱炎晚期。为“脊-肢屈曲联合畸形”。第一次行脊柱周围软组织松解术,针刀松解后行术段脊柱手法弹压整复术。术中闻响声较大,患者诉局部疼痛较重,而驼背矫直非常明显。术者当即就作出“脊柱骨折”的诊断。亦立即“按脊柱骨折处理”。即用硬板抬回病房。平卧硬板床6周,然后逐步下床活动。结果比例虽有脊柱骨折,但诊治及时,正确。有脊柱骨折,但无椎骨滑脱,因而就无脊髓损伤。未遗留任何后遗症。而且驼背上午矫正效果明显。一次手术,其身高就长了13cm。


(三) 强直性脊柱炎伴髋关节强直

患者,男性,青年,北京昌平南口站铁路职工。”因强直性脊柱炎“11年收住院。患者间歇性言、臀部及腹股沟内侧部疼痛已11年余,右髋关节强直2年多,曾在北京各级中、西医院求治,确诊为:“强直性脊柱炎”,给予对症治疗。因上述处疼痛长复发,右髋关节枪支逐渐加重而在求治,收入院,检查:颈椎活动尚可,腰椎板直,但无驼背及侧弯畸形。脊柱各棘突、横突、髂嵴、胸锁关节、胸肋软骨处、肋弓、剑突等处压痛。左髋关节伸180°,屈95°,右髋关节深180°,屈25°,致患者行走不便,大便和上下楼梯困难。骨盆X线平片示双侧骶髂关节炎三级。双侧髂关节间隙变窄,但股骨头及款臼关节面尚光滑,颈、胸、腰椎X线平片示腰椎各关节突关节炎表现,无竹节样变及其他明显异常。HLA-B27(未带来化验单)阳性。血沉快。诊断:强直性脊柱炎,伴有双髋关节强直、腰椎强直。给予针刀为主的综合治疗。首次手术取左侧卧位,行右髋关节周围软组织松解术。取右股骨大转子尖及其前后共6点,沿右髋关节间隙上缘取3点,松解附着在大转子内外唇及髋臼上缘的各软组织之病灶等,同时针破股骨颈及髋臼上缘之髂骨的骨皮质。出针后,嘱患者自行尽力屈髋,术者推患膝,助其屈膝屈髋。本次手术,使患髋屈达108°(即较术增加83°)。术后行屈髋固定,松解固定后,可自行或在医助下行髋关节功能训练。术前用的非体类抗炎药和慢作用抗风湿药继续用。一周后行脊柱周围软组织松解术3次,腰椎活动功能改善。满意出院,继续行康复治疗半年,疗效满意。


(四) 肋间肌损伤

患者,中年男性,中学体育教员。因胸痛月余求诊。1个月前无明原因觉广泛胸痛,上课不能示教。曾多次门诊骨科求诊,给予休息,对症等治疗,均不见效。门诊普外科、胸科、神经外科等会诊均排除该科疾患。又转门诊呼吸科、心血管内科、消化内科、神经内科等科会诊及内科专家会诊,均未明确诊断。故又转回外科请用针刀疗法予以诊治。经细心地反复临床检查,仅于左胸第5肋上缘、褥头的稍内侧处见明显压痛。就于该点给予针刀松解术1次。嘱患者回单位休息,并要求患者无论是有效还是无效,均应回音。1周后,患者来电说:“很抱歉,不能来院,因痊愈已上班,也可做示教了。”


1
针刀综合班


每月8日开课,面向没有学习过针刀的医生,针刀理论、解剖、影像、针刀操作、整复手法等教学一应俱全,3580元/人学习时间为10天6晚(8天理论教学,2天临床实践)。

2
针刀提高班

每月16日开课,针对有一定针刀基础,想进一步提高针刀治疗水平,学习针刀治疗各种疑难杂症。时间:5天2晚。学费:2880元/人

3
针刀全修班

针对学习时间充裕,想完整掌握针刀医学理论及临床操作的学员,培训时间:一个月系统的理论学习+两个月的临床操作技能实习(全年可随时报名),学费:9980元/人

4
针刀精英班

每月8日开课,学习完整的针刀综合班+针刀提高班课程,学费:4880元/人,比单独学习综合班和提高班节约1580元

培训时间

2017年1月8日开课,请各位学员务必提前 1~2 天报到,学期10天。报道时请带好个人身份证、医师资格证书(原件或复印件)、2寸照片4张。

培训地点

地址:北京市昌平区天通苑西三区26号楼16门,北京汉章针刀培训学校

乘车路线:

1、北京火车站:乘地铁2号线至宣武门换乘5号线到“天通苑”站A口出,向北走        20米路口左转,走50米即到达。

2、北京南站:乘地铁14号线至蒲黄榆站,换乘地铁5号线其他同上;

4、北京西站:乘地铁7号线磁器口换5号线 其他同上

3、首都国际机场:乘机场地铁至东直门站换2号线至雍和宫站换乘5号线 其他同上;

报名方式

电话报名:400-6666-810、13811211564

网站报名 :www.zhendaopeixun.cn




友情链接

Copyright © 武汉丝绸服装鉴定社区@2017