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【经验分享】小儿骶管麻醉

麻醉艺术交流2018-04-13 17:41:55

小儿骶管麻醉知识分享

骶管麻醉的定位是麻醉成功的关键。
A;直接触摸法;两骶角之间
B:间接触摸法,尾骨尖法定位
首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4---6CM,以拇指压此处突出标志即两骶骨角和第四骶骨嵴,然后在其中心触摸凹陷和裂孔,作十字切痕,作为穿刺点。
C:表面定位法;大小三角法
从患者左右髂后上棘连线与骶裂孔中点形成一个呈倒等腰三角即大三角。下顶角即为骶裂孔,即小三角。黄氏总括为“三角形中有三角,三角下部是三角”。下三角即为穿刺部位,此总括颇为简明易记。
D:丁氏垂线法
两髂后上棘连线中点(即骶2棘突中点),垂直向下连线8cm,即可扪及凹陷。

E;表面标志法
S2棘突中点到骶角连线中点的距离为5.7—7.5CM,即可从上到下沿正线定位。
F:5骨突定位法
黄氏采用5骨突定位,认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴末端膨隆处,三角形的两下角为左右骶角,在其下有两尾角与骶角呈正方形关系。因此在体表定位时这个三角形和正方形的五骨突,不管找到其中几个,都能找出穿刺点部位。
J;臀纹末端与骶尾关节联合定位法
肥胖及局部变异者比较成功,俯卧位时臀纹末端及骶尾关节上方1—2CM左右的凹陷处定位。
5.5  穿刺技巧
取侧卧或俯卧位,双下肢屈曲,以5—10ml注射器针头操作较为灵敏,在选点处垂直进针0.5—1cm即能成功。肥胖患者骶角标志不清晰时,免去皮肤局麻造成的肿胀,直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三区,上区易失败,中区易成功,下部易麻醉不全。若骶孔较长细而狭窄时,斜入法针尖穿过黄韧带,进入骶管的行程比垂直进针要长,穿过韧带时的落空感明显一些。在通常垂直不能刺入骶管时,亦可在常规穿刺点上下左右少许移位,一般试穿均能成功。

穿刺成功四要素的标志;

(1)落空感。

(2)抽无回液回血。

(3)推药无阻力、针芯无压缩回弹现象。

(4)注药后组织无肿胀。如针头误入深部脂肪组织推药虽阻力不大,但可见皮下麻药积聚而轻微隆起。穿刺成功后回抽无液,用局麻药试验1-3计量快速注入,观察无局麻药中毒表现,再注射麻醉计量局麻药物即拔针,十分钟即可达到麻醉目的。

麻醉药物选择及用量

参考方案

罗哌卡因             

1岁以下            0.1%

1~3岁               0.15%        

3~6                   0.2%        

6~9                   0.25% 

利多卡因             8mg/kg

1岁以下            1%

1~3岁               1.25%        

3~6                   1.33%        

6~9                   1.42%  


不良反映及处理
骶管麻醉属于小范围麻醉,全身影响小,一般是安全的,但亦有少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、低血压,甚至全脊麻等

A.穿刺出血
在不良反应中出血比较常见,有人报告穿刺一次成功而出血者占26%,我在临床没有这么多,仅约2%。多发生在落空感不明显,穿刺较深损伤骶管内静脉丛。特别是碰抵骶管,在前壁推进,损伤和误入血管的机率较高。对回抽有血者立即退针改向上少许移位、试穿成功、回抽无血即注药,再有血者即放弃,改用其它麻醉。对回抽无血,注药后有症状者,不能否认因回抽而产生负压,使血管壁阻塞了针口,形成单项活瓣。所以对穿刺不理想者,要边推边抽,发现有血立即停药拔针,以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全,或中毒症状。

B.误入蛛网下腔引起全脊麻,是一种严重的并发症。脊髓末端一般平第二骶椎下缘,异常骶裂孔,裂口位置高,蛛网膜终室异常降低,穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。有报告骶管麻醉引起全脊麻而死亡的教训。
  预防全脊麻措施
采用穿刺点“宁低勿高”。“宁浅勿深”,“入腔即停”。注药“宁少勿多”。“边推边抽”的原则进行。密切观察麻醉平面,若足大趾麻痹,活动受限,提示全脊麻的可能,作好抢救。

C.骶管麻醉致特异性反应
罕见,救治不及时,后果严重。注药后出现脉缓BP0/0,昏迷H,P骤停

来源:深耕麻醉

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